溫志浩，農一5兵300

2

2，3潘朝鋅1，林 謙2△

100078(1.廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，南寧 ;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 )

黃芪注射液治療慢性心衰臨床隨機對照研究的系統(tǒng)評價

溫志浩1，農一5兵300

2

2，3潘朝鋅1，林 謙2△

100078(1.廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，南寧 ;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 )

目的:對運用黃芪注射液治療慢性心衰的臨床隨機對照研究的總體水平作出初步評價。方法:①以“(題目:黃芪注射液)and(題目:心功能不全or心衰or心力衰竭)—限定:人類”為檢索式檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫;②由2位研究者獨立篩選并建立文獻數據庫;③運用統(tǒng)計軟件進行整體評價。結果:在117個納入的臨床隨機對照研究中，明確說明診斷標準的13個占11.11%，報告有不良反應的61個占52.14%，有隨訪報告的5個占4.27%。結論:黃芪注射液治療慢性心衰的臨床隨機對照研究質量普遍不高，有待進一步提高。而尋找合適的試驗形式、建立合理的療效評價體系可能是目前更緊迫的任務。

慢性心衰;黃芪注射液;隨機對照研究;系統(tǒng)評價

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展的終末階段。中醫(yī)學開展了治療CHF的臨床研究，而氣虛則被認為是CHF的基本病機。黃芪注射液是益氣藥的代表藥——黃芪的提取物，有關其治療CHF的臨床研究已經進行了很多，但對其療效的認識在中西醫(yī)學界尚未得到統(tǒng)一。本研究擬對黃芪注射液治療CHF的文獻進行系統(tǒng)評價，以期了解其研究質量并為今后研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入標準

治療 CHF患者的隨機對照臨床試驗(randomized blind controlled trial，RCT);治療組干預方法是黃芪注射液或西醫(yī)治療方案加黃芪注射液，對照組為西醫(yī)治療方案、安慰劑或其他中藥治療;2組均可排除其他干預手段對療效判定的影響;研究總病例數大于或等于30例。

1.2 排除標準

無法排除其他干預手段對療效判定影響的;樣本量小于30例;重復發(fā)表的文獻，其數據非最新最全者;非隨機對照研究，包括半隨機對照實驗(如用病人的病歷號、生日、就診日期、按就診順序交替分配等)和無對照組的臨床研究。

1.3 文獻檢索

信息來源于中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)。檢索式為:(題目:黃芪注射液)and(題目:心功能不全or心衰or心力衰竭)—限定:人類。為提高查全率，未限制發(fā)表年限。

1.4 文獻篩選和評價

通過閱讀中文標題和摘要，依據標準進行初篩，篩選出應納入的文獻;獲取全文，通過閱讀全文決定是否最終納入(以上篩選過程由2位研究者獨立進行，初篩時進行篩查一致率檢驗，對初篩和最終意見不同者通過討論達到一致);對納入文獻進行一般分析，包括有無診斷標準、有無樣本量估計、有無療效標準和指標等等;后按照文獻評價表對文獻的真實性進行評價，先由2位研究者獨立進行，不一致時通過討論解決。

1.5 統(tǒng)計分析

用 Microsoft Access軟件建立數據庫，最后用Microsoft Excel和SAS 8.2進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

在CBM中共檢索到246篇文獻，閱讀題名和摘要進行初篩，兩人意見不一致的文獻共有13篇，經過討論最終決定對198篇文獻進行全文篩選。經過閱讀全文剔除81篇，其中無法排除其他干預手段對療效判定影響的有54篇，非隨機對照試驗的4篇，半隨機試驗6篇，無對照組的15篇，重復報道2篇，最終入選評價的文獻為117篇。進行篩查一致率檢驗，Kappa值 =0.8475，在 0.61～0.8之間，依據Kanidis和Koch提出的標準，具有高度的一致性［1］。

2.2 文獻評價結果

2.2.1 診斷標準 有48篇(41.03%)未報告CHF的診斷標準，在有診斷標準的文獻中，明確以Framingham標準為診斷標準的文獻有5篇(4.27%)，2篇(1.71%)采用美國心血管病協(xié)會制定的CHF診斷標準，2篇(1.71%)采用世界衛(wèi)生組織制定的CHF診斷標準，1篇(0.85%)采用中華醫(yī)學會制定的 CHF診斷標準，有3篇(2.56%)采用WHO/ISFC有關擴張型心肌病的分類標準，其余文獻均未能明確說明其診斷標準。

2.2.2 納入和排除標準 大部分文獻沒有明確報告納入和排除標準，有18篇(15.38%)有納入標準，13篇(11.11%)有排除標準。

2.2.3 樣本量及其估算 最大樣本量為196例，其中樣本量在30例 ～100例之間的有 91篇(77.78%)，100例以上的有 26篇(22.22%)，沒有文獻進行樣本量估算。

2.2.4 病原學描述 有100篇(85.47%)對病原學進行了描述。

2.2.5 治療方法 在納入的文獻中，黃芪注射液共有6個來源，有47篇(40.17%)未明確說明來源;在說明來源的文獻中，每日劑量為21g～40g的有22篇占31.43%，每日劑量為41g～60g的有19篇占27.14%，每日用量在60g以上的有27篇占38.57%。療程為7d的有4篇占3.42%，8d～14d的有86篇占73.50%。

2.2.6 辨證論治 大部分文獻均未進行辨證論治，辨證論治的有3篇占2.56%。

2.2.7 療效評判標準和指標 105篇(89.74%)文獻明確報告療效評判標準，其中有9篇(7.69%)采用行業(yè)標準，大部分文獻的療效標準是依據心功能分級和癥狀體征的改善情況并分為顯效、有效和無效，使用的療效指標主要包括左室射血分數、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、心臟指數、心輸出量、短軸縮短率、每搏輸出量、心率、BNP和6min步行試驗等，有4篇(3.42%)報道了心血管終點事件的發(fā)生情況。沒有文獻進行衛(wèi)生經濟學評價。

2.2.8 臨床設計

(1)隨機設計:絕大多數文獻沒有隨機方案，有7篇(5.98%)采用隨機數字表法產生隨機數字，沒有文獻提到隨機方案的隱藏;(2)對照和組間均衡性比較:本研究排除了沒有對照組的文獻，納入的文獻均采用同期對照。有92篇(78.63%)進行了組間均衡性比較;(3)盲法:有5篇(4.27%)提及了盲法，其中2篇(1.71%)提到了雙盲，3篇(2.56%)為單盲。其中只有1篇(0.85%)對盲法做了簡單的描述;(4)隨訪、剔除和失訪:有5篇(4.27%)進行了隨訪，隨訪期最短為 1個月，最長 1年，有 4篇(3.42%)報告了失訪情況，但沒有進行意向性分析。有1篇(0.85%)報道了病例剔除;(5)研究設計的綜合評價:有8 篇(6.84%)的 Jadad評分［2］為 1分，2 篇(1.71%)為2分，沒有文獻得分在2分以上。

2.2.9 統(tǒng)計方法 大部分文獻均進行了統(tǒng)計學分析，只有1篇(0.85%)未進行統(tǒng)計分析，使用的方法包括t檢驗、χ2檢驗、ridit分析和方差分析等，有46篇(39.32%)未說明采用了何種統(tǒng)計方法。

2.2.10 不良反應 有61篇(52.14%)進行了不良反應報告，其中40篇報告未見不良反應，治療組的不良反應包括頭昏、頭痛、頭脹，輸液過快而出現(xiàn)的一過性頭暈和心悸、惡心、低鉀血癥、低熱、皮疹和洋地黃中毒等，未報告嚴重的不良反應。

2.2.11 各類型研究的年代分布 見表1-1(注:括號內為該類型研究占相應時間段研究總數的百分比)。

3 結論

由上述分析可以看到，黃芪注射液治療 CHF的RCT中，以樣本量為60例以上的研究為主，且統(tǒng)計學分析方法的應用也很普遍。不過，對隨機方案的隱藏、納入和排除標準、盲法和隨訪等方面重視程度不夠。此外，還缺乏對心血管事件的觀察和高級統(tǒng)計方法的運用。對截止2003年和2003年以后發(fā)表的文獻相比較，在樣本量等各個方面均無顯著改變(P＞0.05)，可見文獻質量的提高趨勢并不明顯。

表1 臨床研究特征的年代分布

4 討論

總體來看，黃芪注射液治療CHF的文獻中雖然RCT比例較高，但質量普遍不高，還有待進一步提高。一方面接觸循證醫(yī)學的時間還比較短，實施過程中出現(xiàn)了一些缺陷;另一方面在方法學上還有待創(chuàng)新。經典的隨機雙盲安慰劑試驗主要用于評價干預的特異性療效，即組分療效。針對復雜性干預，評價的療效應當是系統(tǒng)療效，因此在中醫(yī)干預評價中應充分考慮干預構成的多樣性以及干預對象的社會屬性和個體差異，綜合多種方法來評價中醫(yī)的復雜干預。這就需要重新考慮評價中患者、干預及結局的要素，采用自然科學與社會科學方法的評價模式，整合定性和定量的評價方法，建立與傳統(tǒng)的臨床流行病學或循證醫(yī)學中的隨機雙盲安慰劑對照試驗有所不同的創(chuàng)新方法學模式。針對中醫(yī)個體化復雜干預及其社會學屬性，需要采用綜合定量研究和社會學定性研究的評價方法，創(chuàng)建適用于中醫(yī)辨證論治的評價模式和方法學［3］。中西醫(yī)有很多不同之處，傳統(tǒng)的RCT可能會在評價中醫(yī)療效時遇到挑戰(zhàn)，尋找合適的試驗形式，建立合理的療效評價體系，可能是目前更緊迫的任務。

［1］林果為，沈富民．現(xiàn)代臨床流行病學［M］．上海:復旦大學出版社，2000．

［2］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al．Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary［J］?Control Clin Trials．1996，17(1):1-12．

［3］劉建平．循證醫(yī)學方法與中醫(yī)療效評價［J］．首都醫(yī)科大學學報，2007，28(2):212-215．

(限于篇幅，納入研究的117篇文獻的出處均未列出)

Systemic Analysis of Randomized Controlled Trials on Radix Astragali Injection for Chronic Heart Failure

WEN Zhi-hao1，NONG Yi-bing2，PAN Chao-xin1，LIN Qian2△
(1．The First Affiliated Hospital，Guangxi TCM University，Guangxi530023，China;2．Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of TCM，Beijing100078，China)

Objective:To evaluate the randomized controlled trials on Radix astragali injection for Chronic Heart Failure．Methods:①Search items were:(Title:Radix astragali injection)AND(Title:cardiac insufficiency or heart failure or cardiac failure)，the search was applied to the CBM database;②Literature bolting and scoring was performed by 2 reviewers independently;③The trials enrolled were evaluated with statistics software．Results:In 117 RCTs enrolled，there were 13 ones(11.11%)illustrating diagnosis standard definitely，61 ones(52.14%)reporting side-effect，5 ones(4.27%)with follow-up reports．Conclusion:The qualitative of RCTs on Radix astragali injection for Chronic Heart Failure were generally not high，and we should try to prove it．The more necessary duty of us may be trying to look for appropriate pattern of trial and to set up suitable system for evaluating therapeutic effect．

chronic heart failure;Radix astragali injection;Randomized Controlled Trials;Systemic analysis

R285．6

A

1006-3250(2011)12-1356-02

2011-05-23

溫志浩，男，廣西南寧人，講師，醫(yī)學博士，從事中西醫(yī)結合防治心血管病研究。

△通訊作者:林 謙，Tel:13910565673，E-mail:LinQian@mail．cintcm．ac．cn，tradimed@public．bta．net．cn。