閻 琦,張澤明,尹 娟,劉良義,馮 欣,杜 宇,尹文斌

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北保定071000;2.徐水縣人民醫(yī)院)

重疊綜合征(overlap syndrome,OS)是指阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome,OSAHS)合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),此概念是在1985年由Flenley首次提出[1]。隨著近年的研究發(fā)現(xiàn)重疊綜合征患者以夜間缺氧為病理生理基礎(chǔ),可導(dǎo)致與睡眠相關(guān)的低氧血癥、高碳酸血癥,較COPD及OSAHS患者更易形成肺動脈高壓、微循環(huán)異常及多器官功能損壞。到目前為止OSAHS與COPD合并存在的重疊綜合征尚無治療指南可循,

近年來,NO在治療呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用上取得了較大的進展。吸入NO屬于血管擴張藥之一,可單獨或與其他藥物配伍使用,NO在臨床用于治療各類肺動脈高壓,另外NO具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能,可影響血小板活化,現(xiàn)我科通過吸入NO治療來探討對重疊綜合征所致肺動脈高壓及缺氧高凝狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2006年8月至2009年1月于我科住院治療的COPD患者(COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性阻塞性肺病診治指南,即吸入支氣管擴張劑后。FEV1%≤80%,FEV1/FVC%＜70%.肺功能采用美國MedGraphics公司Elite/DXTM體積描記肺功能測定系統(tǒng))其中重疊綜合征18例(所有病例均行多導(dǎo)睡眠圖PSG檢查,符合OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn),多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀采用澳大利亞COMPUMEDICS-E系列多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測分析系統(tǒng)).18例中男14例,女4例.全部患者均有不同程度的肥胖、頸粗短、夜間打鼾、憋氣、白天嗜睡等癥狀,年齡3472歲,平均年齡52±18歲。入組患者均無血液系統(tǒng)疾病,采血前二周以內(nèi)均未服用過抗凝血、抗血小板和抗纖溶藥物。

1.2 主要試劑與儀器 心電監(jiān)護儀一臺,BIPAP無創(chuàng)呼吸機(美國偉康公司生產(chǎn)),42C氮氧化物分析儀一臺(美國Thermo environmental intruments公司生產(chǎn))澳大利亞倍德公司E-系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀,NO氣體購自北京普萊克斯氣體工業(yè)公司,用東芝270A多普勒超聲心動圖儀做M型二維多普勒超聲心動圖檢查并粗估肺動脈壓。GMP-140酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測試劑盒(上海太陽生物技術(shù)公司);D-二聚體免疫比濁法檢測試劑盒(北京)

1.3 試驗方法

1.3.1 患者納入試驗的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的肺功能及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果符合重疊綜合征的診斷且睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI為中度或重度即AHI為21-40次/h及AHI＞40次/h,夜間最低血氧飽和度＜85%,需BIPAP呼吸機治療。

1.3.2 試驗方法 選擇住院的18例重疊綜合征患者,隨機分為2組,對照組9例,患者采用常規(guī)方法治療。治療組9例,患者采用常規(guī)方法+吸入NO治療,自應(yīng)用BIPAP呼吸機治療開始即吸入NO治療,采用800×10-6g/lNO和N2氣的混合氣體經(jīng)減壓后和氧氣及空氣混合,使其NO的吸入濃度達到20×10-6g/l,在距離呼吸機口鼻面罩1 m處接入呼吸機管道,BIPAP呼吸機進行吸入NO治療時,應(yīng)用氮氧化物分析儀連續(xù)監(jiān)測所吸入氣體中NO和NO2氣體濃度[5-8]。本治療方案經(jīng)醫(yī)院管理委員會批準(zhǔn),并取得患者和家屬同意。兩組患者年齡,AHI及夜間最低血氧飽和度均無顯著性差異。吸入NO治療組,吸入NO期間監(jiān)測高鐵血紅蛋白濃度,其水平均未超過0.3 g/l。吸入氣體中NO2體積分?jǐn)?shù)未超過2×10-6g/l。吸入NO前后均抽靜脈血檢測血漿GMP-140及D-二聚體。

1.3.3 評價指標(biāo)測定 血氣分析測定采用丹麥ABL50血氣分析儀。肺動脈壓測定采用美國GE公司VIVID 7 Expert高檔彩色超聲診斷儀。

2 結(jié)果

見表1-3。

表1 吸入NO治療組和常規(guī)治療組一般資料比較(±s)

表1 吸入NO治療組和常規(guī)治療組一般資料比較(±s)

P＞0.05,吸入NO治療組和常規(guī)治療組一般資料比較無顯著差異,有可比性。

組別 n 年齡(歲) BMI(Kg/m2) FEV1% FEV1/FVC% 日間PaO2(mmHg) 日間PaCO2(mmHg)吸入 NO組 9 54±6 26.4±4.8 53.8±7.9 60.4±10.8 59.3±9.2 53.4±11.3常規(guī)治療組 9 51±4 27.0±5.0 55.2±6.3 59.7±11.6 60.2±9.7 52.9±10.7 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 吸入NO治療組和常規(guī)治療組治療前后比較(±s)

表2 吸入NO治療組和常規(guī)治療組治療前后比較(±s)

P＜0.05,吸入NO治療組和常規(guī)治療組治療后比較有顯著差異。

分組 日間PaO2(mmHg)日間PaCO2(mmHg)肺動脈壓(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后吸入 NO治療組 59.3±9.2 73.4±5.7* 53.4±11.3 45.9±4.6* 56.2±16.4 42.9±11.8*常規(guī)治療組 60.2±9.7 65.7±5.6 52.9±10.7 50.7±3.8 55.8±16.2 53.1±3.3 T 2.8909 2.4134 2.4974 P 0.0106 0.0282 ＜0.05

表3 吸入NO治療組治療前后血漿GMP-140及D-二聚體比較

3 討論

重疊綜合征患者其夜間低氧血癥或高碳酸血癥較COPD或OSAHS單一疾病時更嚴(yán)重[2],目前研究表明COPD患者在睡眠中存在血氧飽和度的下降,而且清醒狀態(tài)下的血氧飽和度越低,睡眠中的血氧飽和度下降越明顯,COPD患者睡眠相關(guān)低氧血癥和高碳酸血癥已被認(rèn)同,在REM尤為明顯,這種夜間血氧飽和度的下降會誘發(fā)肺動脈高壓。呼吸事件時發(fā)生血氧飽和度下降可以產(chǎn)生明顯的肺血管收縮,易發(fā)生肺血管結(jié)構(gòu)重建,OSAHS和COPD的共同存在,加速了血管的重塑,使肺動脈高壓的發(fā)生更早且更嚴(yán)重。文獻報道OSAHS合并COPD占41%,而COPD合并OSAHS占11.9%[3]。因此臨床上常表現(xiàn)有嚴(yán)重的呼吸衰竭和肺動脈高壓[4]。GMP-140是反映血小板活化程度的特異性探針,D-二聚體是患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的分子指標(biāo),重疊綜合征患者上述指標(biāo)均高于正常,因此說明重疊綜合征患者不僅存在嚴(yán)重缺氧、肺動脈高壓而且亦存在內(nèi)皮細(xì)胞受損及血小板的活化,存在病理性高凝狀態(tài)。

NO是一種相對穩(wěn)定的通過細(xì)胞膜擴散的氣體自由基,是血管內(nèi)皮衍生的致血管舒張因子,具有抑制血小板聚集、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞上GMP-140的表達,保護血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,從而降低血小板活化,抑制血管平滑肌細(xì)胞增生、調(diào)節(jié)血管張力等作用[9]。NO可選擇性擴張肺血管,降低肺動脈壓,增加肺血流,改善由持續(xù)低氧血癥造成的通氣/灌注比例失調(diào),改善換氣和氧合。吸入NO治療后,重疊綜合征患者肺動脈壓力、GMP-140及D-二聚體均有不同程度下降。我科運用吸入NO的方法治療重疊綜合征,一方面吸入NO可降低肺動脈壓力,目前已有研究表明,NO、PaO2、SaO2、pH 呈正相關(guān)[10],進一步提示長期慢性缺氧和酸中毒使內(nèi)皮細(xì)胞釋放EF-1增多,而抑制NO的合成和釋放,使NO水平下降,進一步導(dǎo)致肺動脈高壓,并為外源性吸入NO治療肺動脈高壓提供了依據(jù)。另一方面COPD患者的動脈釋放NO障礙,吸入NO后能運轉(zhuǎn)由缺氧引起的肺血管收縮,重新分布肺內(nèi)血流至通氣良好的區(qū)域提高動脈氧分壓,這在一定程度上能糾正通氣/血流比例的失調(diào),改善肺的氧合作用,適量吸入NO可使閉塞性及肺泡缺氧性肺動脈高壓患者肺血管阻力下降,改善右心功能。在NO吸入治療方面,我們觀察到小劑量NO吸入是一種有效、安全、理想的肺血管擴張劑,但由于病例數(shù)量的有限,其臨床效果有待進一步觀察,另外NO是一種自由基,它有潛在的毒性作用[11],能否較長時間應(yīng)用亦需在臨床運用過程中嚴(yán)密監(jiān)測,目前我科僅采取的是小劑量短時間吸入。NO吸入系統(tǒng)尚無統(tǒng)一規(guī)范化模式,很難提供高準(zhǔn)確度的NO治療氣體,因此給臨床推廣帶來不便。

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