趙 平,張勁松

(1.沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院,遼寧沈陽(yáng)110003;2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四臨床學(xué)院)

自1967年Kelman首次報(bào)道超聲乳化手術(shù)以來(lái),醫(yī)生為追求它的完美不斷地做著各種努力。隨手術(shù)技術(shù)的提高和人工晶狀體的改進(jìn),白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)的方向發(fā)展。當(dāng)超聲乳化手術(shù)技術(shù)本身發(fā)展到一定程度的時(shí)候,如何對(duì)手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范是越來(lái)越多的醫(yī)生思考的問(wèn)題。我們使用角膜標(biāo)定器探索在超聲乳化手術(shù)中對(duì)連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,試圖在其輔助下使CCC更加理想。本研究目的是評(píng)價(jià)角膜標(biāo)定器在連續(xù)環(huán)形撕囊中的使用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 同一時(shí)期進(jìn)行超聲乳化、折疊人工晶狀體植入手術(shù)的病人隨機(jī)分成2組,手術(shù)中分別使用和不使用角膜標(biāo)定器。角膜標(biāo)定器分別使用5.5 mm和6.0 mm型號(hào)。手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。成功進(jìn)行CCC且無(wú)囊膜撕裂、后囊膜完整、人工晶狀體植入囊袋內(nèi)的病人分別進(jìn)入角膜標(biāo)定器組(實(shí)驗(yàn)組,38例41眼,其中5.5 mm組19眼,6.0 mm組22眼)和常規(guī)撕囊組(對(duì)照組,23例26眼)作為研究對(duì)象。

1.2 手術(shù)方法 (1)角膜標(biāo)定器組:常規(guī)點(diǎn)眼麻醉后,調(diào)整術(shù)眼至水平位,使用5.5mm或6.0 mm角膜標(biāo)定器在角膜上壓出居中的圓形痕跡(圖1),用吸水海綿輕擦角膜表面使壓痕更清晰。參照角膜壓痕完成連續(xù)環(huán)形撕囊(圖2)。超聲乳化后囊袋內(nèi)植入光學(xué)部直徑6.0 mm的Acrysof MA60BM(Alcon,美國(guó))折疊人工晶狀體。(2)對(duì)照組:除不使用角膜標(biāo)定器外,其余步驟均與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后一周,手術(shù)眼散瞳至瞳孔7 mm以上使瞳孔緣超過(guò)人工晶狀體光學(xué)部邊緣。使用裂隙燈數(shù)碼照像系統(tǒng)拍攝眼前節(jié)照片,焦點(diǎn)在前囊膜(圖3)。在照像過(guò)程中要求患者向正前方目標(biāo)注視使被測(cè)眼處于正位。使用計(jì)算機(jī)對(duì)采集的眼前節(jié)數(shù)碼照片進(jìn)行圖像分析,確定CCC的大小、形狀和位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS11.0軟件對(duì)角膜標(biāo)定器組和對(duì)照組得出的各組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1-3。

圖1 使用角膜標(biāo)定器在角膜上制作居中的圓形壓痕

圖2 參照角膜壓痕完成連續(xù)環(huán)形撕囊

圖3 用于圖像分析的裂隙燈照片

表1 CCC的直徑

表2 CCC邊緣各點(diǎn)半徑的變異系數(shù)

表3 CCC中心與瞳孔中心的距離

3 討論

術(shù)后后囊膜混濁(PCO)是白內(nèi)障手術(shù)的主要并發(fā)癥。美國(guó)每年醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各種手術(shù)按投入資金高低排名,PCO手術(shù)占第二位[1]。由此可見(jiàn)PCO不僅直接影響白內(nèi)障的手術(shù)效果,而且也是醫(yī)療費(fèi)用支出的重要負(fù)擔(dān)。目前解決PCO的方法主要是YAG激光后囊膜切開術(shù),但是可能引起視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫、人工晶狀體損傷、人工晶狀體偏位、術(shù)后眼壓升高、視力二次下降等并發(fā)癥[2-4],因此研究者提出了許多改進(jìn)手術(shù)技術(shù)的方法來(lái)減少PCO的發(fā)生。

在如何減少后囊膜混濁的問(wèn)題上,Apple DJ[1]提出了3個(gè)涉及手術(shù)技術(shù)本身的因素,即(1)水分離輔助的徹底皮質(zhì)清除;(2)人工晶狀體囊袋內(nèi)固定;(3)CCC直徑較人工晶狀體光學(xué)部直徑略小。如果人工晶狀體的光學(xué)部直徑是6 mm,那么撕囊口的理想直徑是5.0-5.5 mm。Davison JA[5]也認(rèn)為撕囊邊緣應(yīng)覆蓋人工晶狀體光學(xué)部邊緣0.25-0.4 mm,即撕囊大小應(yīng)比人工晶狀體直徑小0.5-0.8 mm。這些觀點(diǎn)已經(jīng)被許多研究所證實(shí)[6-9]。

撕囊邊緣壓在人工晶狀體光學(xué)部上形成一個(gè)緊縮環(huán),與周圍循環(huán)的房水隔絕,在殘余的囊袋內(nèi)可以形成一個(gè)相對(duì)密閉的空間。這樣可以避免房水中一些活性因子如炎性介質(zhì)過(guò)多與人工晶狀體接觸,減少由于人工晶狀體本身帶來(lái)的炎癥反應(yīng)和排斥反應(yīng),并且減少這些活性成分對(duì)晶狀體上皮細(xì)胞的刺激,從一定程度上預(yù)防PCO[1]。但另一方面,如果撕囊口直徑過(guò)小,不僅影響手術(shù)操作,殘余的前囊膜會(huì)發(fā)生增殖出現(xiàn)前囊收縮以及囊膜阻滯綜合征引起囊膜皺褶、人工晶狀體偏位等影響視力[10-12]。因此基于上述兩方面的原因,撕囊大小應(yīng)該控制在一定范圍內(nèi)。

CCC直徑比人工晶狀體光學(xué)部直徑略小、使CCC的邊緣搭在人工晶狀體光學(xué)部上會(huì)對(duì)有效預(yù)防術(shù)后前、后囊膜混濁發(fā)揮積極作用。這不僅提出了對(duì)連續(xù)環(huán)形撕囊大小的要求,而且要由CCC的形狀(盡量接近圓形)和位置(居中)來(lái)保證。從光學(xué)的角度上來(lái)說(shuō)角膜和前房共同組成的復(fù)合透鏡系統(tǒng)會(huì)對(duì)前囊表面的尺度產(chǎn)生放大作用。醫(yī)生在手術(shù)中對(duì)于如何確定撕囊口的直徑、如何使CCC更接近圓形以及如何使CCC居中缺乏參照。使用角膜標(biāo)定器正是希望能解決這些問(wèn)題。

使用5.5 mm和6.0mm角膜標(biāo)定器完成的CCC直徑變異系數(shù)分別為2.71%和2.93%,而對(duì)照組CCC直徑變異系數(shù)達(dá)到10.52%,明顯高于實(shí)驗(yàn)組。說(shuō)明使用角膜標(biāo)定器做出的CCC直徑更均勻。并且使用5.5和6.0 mm標(biāo)定器做出的CCC直徑分別為4.75±0.13 mm和5.26±0.15 mm,正好符合上述5.5 mm和6.0 mm直徑人工晶狀體對(duì)理想CCC直徑大小的要求。

人角膜放大倍數(shù)與前房深度有關(guān),術(shù)前前房深度對(duì)CCC的直徑可能會(huì)有影響。但從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出,使用5.5 mm標(biāo)定器完成的CCC直徑范圍是4.51-4.96 mm,使用6.0 mm標(biāo)定器完成的CCC直徑范圍是4.97-5.51 mm,分別在5.5 mm和6.0 mm直徑人工晶狀體對(duì)理想CCC直徑要求的范圍之內(nèi)。即便術(shù)前前房深度對(duì)CCC直徑有影響,使用標(biāo)定器在不同的前房深度下撕囊,CCC大小仍然波動(dòng)在理想CCC直徑的范圍之內(nèi)。因此5.5 mm和6.0 mm型號(hào)角膜標(biāo)定器可以分別用于植入5.5 mm和6.0 mm直徑人工晶狀體的連續(xù)環(huán)形撕囊操作中。

CCC邊緣各點(diǎn)半徑變異系數(shù)在實(shí)驗(yàn)組為2.96%,對(duì)照組為3.60%,比較兩組之間的差異具有非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.648,P=0.001)。變異系數(shù)描述變量值相對(duì)的變異程度。

CCC邊緣各點(diǎn)半徑變異系數(shù)越小,說(shuō)明各點(diǎn)半徑的長(zhǎng)度越接近,CCC越接近圓形。由此可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組的CCC更接近圓形。使用角膜標(biāo)定器在角膜上做出圓形壓痕,撕囊時(shí)以它為參照,可以完成更接近圓形的CCC。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果還可以看出,CCC中心與瞳孔中心距離平均值在實(shí)驗(yàn)組為0.39 mm,對(duì)照組為0.75 mm,比較兩組之間的差異具有非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.511,P=0.000),說(shuō)明在使用角膜標(biāo)定器后可以滿足使CCC居中的要求。

使用角膜標(biāo)定器可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)環(huán)形撕囊的標(biāo)準(zhǔn)化。在它的輔助下可以使完成的CCC達(dá)到預(yù)期的直徑、更接近圓形、居中性更好。5.5 mm和6.0 mm標(biāo)定器做出的CCC直徑分別為4.75±0.13 mm和5.26±0.15 mm,符合5.5 mm和6.0 mm直徑人工晶狀體對(duì)理想CCC直徑大小的要求。各種角膜標(biāo)定器主要應(yīng)用在角膜屈光手術(shù)中,如RK術(shù)、AK術(shù)等。將角膜標(biāo)定器用于連續(xù)環(huán)形撕囊尚屬首次。本研究中建立的連續(xù)環(huán)形撕囊描述和評(píng)價(jià)方法可以在今后的關(guān)于PCO的研究中應(yīng)用以增加評(píng)價(jià)的客觀性和可比性。

[1]Apple DJ,Auffarth GU,Peng Q,et al.Foldable intraocular lens:evolution,clinicopathologic correlations and complications.Chapter 7:Posterior capsule opacification[J].Thorofare:Slack,2000.157.

[2]Holweger RR,Marefat B.Intraocular pressure change after neodymium:YAG capsulotomy[J].J Cataract Refract Surg,1997,23:115.

[3]Javitt JC,Tielsch JM,Canner JK,et al.National outcomes of cataract extraction.Increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy.The cataract patient outcomes research team[J].Ophthalmology,1992,99:1487.

[4]Newland TJ,McDermott ML,Eliott D,et al.Experimental neodymium:YAG laser damage to acrylic poly(methyl methacrylate),and silicone intraocular lens materials[J].J Cataract Refract Surg,1999,25:72.

[5]Davison JA.Intraocular Lenses.In:Tasman W,eds.Duane's clinical ophthalmology[J].Lippincott:Williams&Wilkins,2003.CD-ROM edition.

[6]Schmidbauer JM,Vargas LG,Apple DJ,et al.Evaluation of neodymium:yttrium-aluminum-garnet capsulotomies in eyes implantedwith AcrySof intraocular lenses[J].Ophthalmology,2002,109:1421.

[7]Schmidbauer JM,Vargas LG,Apple DJ,et al.Influence of surgery-related factors on the Nd:YAG laser capsulotomy rates of 3-piece silicone IOLsanalysis of 457 pseudophakic human globes obtained post mortem[J].Klin Monatsbl Augenheilkd,2001,218:523-527.

[8]朱 剛,謝立信.環(huán)形撕囊直徑與晶狀體前、后囊膜混濁的臨床研究,中華眼科雜志,2002,38:631-632.

[9]張振平,鄭丹瑩,林 郁,等.不同邊緣形狀的人工晶狀體與后發(fā)性白內(nèi)障的臨床研究[J].中華眼科雜志,2002,38:606-609.

[10]Sethi H,Dada T.Prevention of capsular block syndrome[J].J Cataract Refract Surg,2002,28:2068.

[11]Chang DF.Etiology of capsular block syndrome[J].J Cataract Refract Surg,2001,27:1531.

[12]Khan J.Possible case of capsular block syndrome[J].J Cataract Refract Surg,2001,27:966.