司家峰,張國慶,方士紅

(東阿縣人民醫(yī)院,山東東阿252200)

我們測定了39例不同原因所致甲狀腺功能減退癥(甲減)患者的心臟標(biāo)志物水平,通過對心臟標(biāo)志物 cTnT、Mb、CK、CK-MB四項指標(biāo)的系統(tǒng)檢測和分析,并進一步探討了其與甲狀腺功能狀態(tài)及相關(guān)癥狀的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 正常組33例,男 3例,女30例,年齡(52±12.3);甲減組 39例中男5例,女 34例,年齡(55±11.5)歲。其中橋本氏甲狀腺炎28例,甲亢手術(shù)后5例,131I治療甲亢后4例,甲狀腺腺瘤切除后2例。甲減病程自2-30年不等。主要臨床表現(xiàn):面色蒼白、皮膚粗糙、顏面部和雙下肢浮腫39例,表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、乏力 39例,貧血、納差23例,腹水20例,胸水19例,心包積液 37例(其中少量積液21例,中等量10例,大量 6例)。胸水、腹水、心包積液穿刺化驗均為漏出液。心電圖均提示竇性心動過緩,心率43-57次/min,肢導(dǎo)聯(lián)呈低電壓,無病理性Q波;心超檢查除有心包積液及29例左右心室不同程度的對稱性肥厚外,未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動不良和室壁瘤。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2005年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》“甲狀腺功能減退癥”診斷要點:(1)典型的臨床表現(xiàn)、體征和實驗室檢查;(2)血清TSH 增高,血清TT3、TT4、FT3和FT4均可減低,但以FT4為主;(3)血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、甲狀腺球蛋白體抗體(TG-Ab)強陽性提示為自身疫性甲狀腺疾病,如慢性淋巴細胞性甲性腺炎(又稱橋本病)和原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎;(4)甲狀腺131I攝取率降低。

1.3 治療方法 所有病例給予甲狀腺片或優(yōu)甲樂替代治療;第1周甲狀腺20 mg/d,或優(yōu)甲樂25 μ g/d,第2周起每周增加相應(yīng)藥物的起始劑量,直至癥狀改善和TSH降至正常范圍,并給予維持治療。維持量:甲狀腺片 40-100mg/d,優(yōu)甲樂片50-125 μ g/d。

1.4 隨訪所有患者定期復(fù)查甲狀腺功能、心肌酶譜和心臟標(biāo)志物cTnT、Mb。

1.5 檢測方法 血清心臟標(biāo)志物及甲狀腺功能測定:所有研究對象于清晨空腹抽取靜脈血。檢測cTnT 、Mb、FT3、FT4、TSH,均采用 Elecsys411 全自動電化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)以及配套試劑。檢測CK及其同工酶CK-MB采用日立7080型全自動生化分析儀,試劑由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司(DiaSys Diagnostic Systems(Shanghai)Co.,Ltd)提供。

2 結(jié)果

2.1 甲減組與正常組比較cTnT有顯著性差別,顯示有顯著性升高(P＜0.05);Mb、CK、CK-MB與正常組比較差異有極顯著差別(P＜0.01)。兩組比較結(jié)果見表1。

2.2 甲減經(jīng)甲狀腺激素替代治療1-3個月后,甲減癥狀基本消失,TSH、FT3、FT4及心肌酶譜之間趨向正常。TSH與心肌酶譜量呈正相關(guān)(r=0.61～0.76,P＜0.05),FT3、FT4與心肌酶譜呈負相關(guān)(r=-0.56～-0.69,P＜0.01)。治療前后心肌酶的演變結(jié)果見表2。

表1 甲減組與正常組cTnT、Mb、CK-MB、CK-MB/CK的比較(±s)

與正常組比較*P＜0.05,**P＜0.01

組別 例數(shù)測定值cTnT(ng/ml) Mb(ng/ml) CK(U/L) CK-MB(U/L) CK-MB/CK(%)正常組 33 ＜0.001 40±6 78±21 11±4 3.2±0.5甲減組 39 0.038±0.10* 132±23** 2 056±256** 75±18** 3.8±0.6

表2 39例甲減治療前后甲狀腺功能和心肌酶的演變(±s)

表2 39例甲減治療前后甲狀腺功能和心肌酶的演變(±s)

項目 治療前 治療半個月 1個月 2個月 3個月TSH(ng/ml) 76±12 53±9 22±7 9.0±3.1 4.1±1.8 FT3(pmol/L) 1.3±0.5 2.7±0.8 3.2±1.2 5.1±1.6 6.5±1.9 FT4(pmol/L) 3.2±1.4 4.5±1.9 6.7±2.1 8.3±2.7 11.2±3.1 CK(U/L) 2 056±256 1 563±185 938±147 372±101 131±27 CK-MB(U/L) 75±18 50±16 31±10 18±6 7.3±3.8

3 討論

甲減是比較常見的內(nèi)分泌疾病,尤以老年女性多見,據(jù)報道老年甲減發(fā)生率一般在1%-1.4%之間[1]。其常見病因為橋本氏甲狀腺炎、甲亢術(shù)后和131I治療后。由于甲狀腺激素水平降低,可嚴(yán)重影響機體各臟器的功能,并可引起甲狀腺、心肌和骨骼肌等組織的病理性改變。本文資料顯示,甲減可引起心臟標(biāo)志物的明顯升高,經(jīng)甲狀腺激素的替代治療后。隨甲狀腺功能逐漸正常,心肌酶也隨之降至正常,臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn),表明甲減引起的心臟損害及酶譜改變是可逆的。

導(dǎo)致血清心臟標(biāo)志物升高有很多情況,如急性心肌梗死、肌病、骨骼肌創(chuàng)傷、過于激烈的運動及肺栓塞等,但cTnT升高具有心肌特異性。骨骼肌主要是MM,而MB很少(約1%-3%),心肌則含有同工酶MM和MB,此外MB也少量存在于小腸、舌、膈肌、子宮和前列腺。本組病例心臟標(biāo)志物升高,以CK為主,CK-MB所占比例為2.6%-5.0%,結(jié)合心電圖及cTnT檢測可排除急性心肌梗死。

cTnT升高的機理可能與甲減時心肌細胞間質(zhì)有黏蛋白及酸性黏多糖沉積,心肌張力減退,心肌假性肥大,心肌纖維黏液性腫脹,變性壞死有關(guān)。長時間缺氧時,心肌血灌注量和氧釋放不能滿足耗氧需要,心肌呈相對缺血狀態(tài),產(chǎn)生大量氧自由基及脂質(zhì)過氧化物酶,直接損傷細胞生物膜致細胞膜結(jié)構(gòu)破壞,細胞通透性增加。另外,甲減時血膽固醇分解代謝速度減慢,致膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇增高,也加重心肌的缺血程度。當(dāng)出現(xiàn)可逆性心肌缺血,心肌細胞尚未壞死,但細胞膜受到損傷,胞漿中的cTnT可釋放入血?？蛇_到不穩(wěn)定心絞痛病人的濃度,但無明顯胸悶、胸痛、心悸癥狀,而以低代謝癥狀為主要表現(xiàn)。其主要原因可能是由于心肌缺血、缺氧是一個漸進的過程。

甲減時常有心包積液,臨床發(fā)現(xiàn)cTnT釋放和積液多少有關(guān)。同時CK亦從受損傷的細胞膜上釋放人血。但不會超過正常值的1-2倍。骨骼肌在每克組織含量(328 U/G濕重)是心肌中CK雖只有骨骼肌的(313 U/G濕重)10倍,CK極度升高達到2 000 U/L,結(jié)合cTnT升高機理,CK極度升高進一步驗證了是骨骼肌損傷的結(jié)果。心肌缺血時Mb檢測陽性率偏低,其升高可能是因為骨骼肌損傷所致。

據(jù)報道甲減患者有明顯的室間隔和左心室后壁增厚,左心室收縮和舒張功能降低。另一方面,在甲減時骨骼肌收縮與松弛遲緩,可陣發(fā)短暫性疼痛、強直,肌肉中有黏蛋白沉著,間質(zhì)水腫,肌紋消失,肌纖維腫脹斷裂并有空泡形成。許氏報道[2]正常人血清中CK-MM占94%-96%以上,CK-MB約在6%以下;一般認為CK-MB濃度＞6%,對心肌損傷有特異性診斷價值,CK-MB/CK為2.6%-5.0%,本組CKMB升高,可能與心肌和骨骼肌共同損傷有關(guān),但以骨骼肌的損傷為主。據(jù)王曉利等報道[3]甲減患者血清CK 8645.0 U/L、CK-MB 113 U/L、心肌肌鈣蛋白T＜0.1 μ g/ml,說明心肌酶譜的增高主要是由于骨骼肌損傷所致,和本文結(jié)果一致。綜上所述,甲狀腺機能減退癥可引起心臟標(biāo)志物濃度的升高,且CK、CKMB升高的幅度與甲減的程度密切相關(guān)。因此,心臟標(biāo)志物檢測可作為判斷甲減病情的參考指標(biāo);cT-nT可以判斷甲減患者心肌損傷的程度,結(jié)合Mb、CK和CK-MB指標(biāo)有利于鑒別骨骼肌損傷的程度。

[2]許邵輝,楊中岳,王愛華,等.CK-MB試劑盒研制和臨床應(yīng)用八年的評價[J].上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志,1991,6(4):206.

[3]王曉利,李兆峰,王曉玲,等.甲狀腺功能減退誤診為病毒性心肌炎一例[J].中華心血管病雜志,2002,30(7):405.