許雅娟,李根霞

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科鄭州 450052

(2010-02-26收稿 責(zé)任編輯 李沛寰)

國內(nèi)首個關(guān)注復(fù)雜性雙胎問題的專業(yè)會議即“復(fù)雜性雙胎問題國際高峰論壇”于 2010年 2月在上海舉行,討論了如雙胎一胎死亡、發(fā)育不平衡、一胎畸形、一胎無心等雙胎特有的一些并發(fā)癥的診斷、處理及預(yù)后,掀起了國內(nèi)雙胎研究的熱潮。雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(single intrauterine fetal demise,sIUFD)是一種少見的妊娠并發(fā)癥,sIUFD對另一存活胎兒及母體會產(chǎn)生何種影響及其治療方法是產(chǎn)科醫(yī)師十分關(guān)心的問題。作者對 20例雙胎 sIUFD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討雙胎 sIUFD的原因及對母兒的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 2002年 1月至 2008年 1月住院的雙胎妊娠患者 462例,其中sIUFD 20例(4.3%)。雙胎 sIUFD孕婦年齡 25～37(29.4±3.1)歲,經(jīng)產(chǎn)婦 9例,初產(chǎn)婦 11例;發(fā)現(xiàn)死胎的孕周為 21周 ～38周+4d,＜28周者 7例,≥28周者 13例;19例在收住院時有一胎兒死亡,1例因一胎兒宮內(nèi)窘迫收住院 10 d后死亡,均經(jīng) B超檢查證實;除 1例孕 21周因雙胎輸血綜合征(TTTS)引產(chǎn),3例入院當(dāng)天分娩,其余 16例均給予期待治療。19例新生兒分娩孕周為 29周+3d～38周,早產(chǎn) 4例,其中 13例轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)觀察,1例 TTTS搶救無效死亡,余 18例新生兒存活。產(chǎn)后檢查胎兒、胎盤、胎膜和臍帶,20例中單絨毛膜 13例,雙絨毛膜 7例。

1.2 期待治療 每 3～7 d行母體凝血功能測定 1次,包括血小板計數(shù)及血凝分析,每 1～4周行 B超檢查 1次,了解宮內(nèi)存活胎兒的生長發(fā)育情況及羊水、胎盤情況,孕周超過 32周者,定時行胎心監(jiān)護(hù)。

1.3 分組方法 根據(jù)臨床癥狀、B超檢查及產(chǎn)后死胎的身長體質(zhì)量估計 sIUFD時間,將孕婦分為 ＜4周組(8例)和≥4周組(12例),觀察 2組孕婦的凝血功能。19例新生兒按分娩孕周分為 28～34周組(7例)和≥34周組(12例),觀察新生兒預(yù)后指標(biāo)。主要分析指標(biāo)包括雙胎類型、sIUFD孕周、死亡原因、初診孕周、終止妊娠的孕周和方式、孕周延長時間、孕婦終止妊娠前凝血功能及血小板計數(shù)、存活兒的出生體質(zhì)量、NICU住院時間及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用 SPSS 11.0分析,2組孕婦血小板計數(shù)及血凝數(shù)據(jù)的比較采用兩獨立樣本的 t檢驗;2組新生兒出生體質(zhì)量及 NICU住院時間的比較采用兩獨立樣本 t檢驗,采用確切概率法比較新生兒窒息率,檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 雙胎 sIUFD原因 臍帶因素占 35%(7/20),其中臍帶帆狀附著 3例,臍帶扭轉(zhuǎn) 2例,臍帶死結(jié) 1例,臍帶過細(xì) 1例;TTTS占 10%(2/20);胎兒畸形占 15%(3/20);母體全身性疾病占 25%(5/20),其中子癇前期 4例,妊娠期糖尿病 1例;原因不明3例。

2.2 雙胎 sIUFD時間對孕婦凝血功能的影響 見表1。

表 1 不同sIUFD時間孕婦凝血功能的比較

2.3 雙胎 sIUFD孕婦分娩孕周對新生兒預(yù)后的影響 20例經(jīng)陰道分娩 4例(20%),剖宮產(chǎn) 16例(80%)。其中有剖宮產(chǎn)指征的 9例,包括胎兒宮內(nèi)窘迫 4例、子癇前期 4例、中央性前置胎盤 1例。雙胎sIUFD孕婦分娩孕周對新生兒預(yù)后的影響見表2。

表2 不同孕周終止妊娠的新生兒預(yù)后比較

3 討論

3.1 雙胎 sIUFD原因分析 雙胎 sIUFD在雙胎妊娠中的發(fā)生率為 3.5%～24.8%[1-2],該研究中為4.3%。一般認(rèn)為[3]sIUFD發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎,該組經(jīng)超聲檢查確定 20例中單卵雙胎 13例。因胎兒死亡后自溶,組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),胎盤也發(fā)生改變,故難以判斷胎兒死亡的確切原因。該組中死胎發(fā)生的可能原因依次為臍帶因素、胎兒畸形、TTTS及母體全身性疾病等。

臍帶因素:該研究中 7例存在臍帶異常,發(fā)生率最高,與文獻(xiàn)報道一致[1,4]。其中臍帶帆狀附著者 3例,臍帶扭轉(zhuǎn) 2例,臍帶死結(jié) 1例,臍帶過細(xì) 1例。臍帶扭轉(zhuǎn)均為近臍輪處扭轉(zhuǎn)變細(xì),致臍血管嚴(yán)重狹窄,血流阻斷可造成胎兒死亡,臍帶扭轉(zhuǎn)的原因可能與局部 Wharton's膠發(fā)育薄弱或胎動過頻有關(guān)。

TTTS:文獻(xiàn)[2-6]報道,TTTS是雙胎 sIUFD的主要原因之一,該組資料根據(jù)胎兒死亡前或死亡早期B超檢查結(jié)果及產(chǎn)后胎兒、胎盤情況診斷 TTTS 2例。TTTS時兩個胎兒胎盤存在動靜脈吻合,動脈側(cè)胎兒成為供血者,出現(xiàn)血容量過少、貧血、羊水過少、發(fā)育遲緩,嚴(yán)重者死亡。

子癇前期、妊娠期糖尿病等母體全身性疾病及胎兒發(fā)育異常也與 sIUFD有關(guān)。

3.2 雙胎 sIUFD對母體凝血功能的影響 中、晚期雙胎妊娠 sIUFD的期待治療中往往擔(dān)心死胎滯留后會釋放促凝物質(zhì),引起母體凝血功能障礙。有文獻(xiàn)[5-6]報道,雙胎 sIUFD很少或幾乎不影響母體的凝血功能,這些報道中期待治療的時間為 1～8周,多數(shù)超過 3周。作者也發(fā)現(xiàn),20例孕婦均未發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血,雙胎 SIUFD時間 ＜4周及≥4周的孕婦凝血功能及血小板計數(shù)均無明顯差異。但期待治療中仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母親的凝血功能及胎兒情況,積極促進(jìn)胎肺成熟,至胎兒達(dá)到成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時,及時終止妊娠。

3.3 雙胎 sIUFD對存活兒的影響 雙胎 sIUFD對存活兒的影響與雙胎種類有關(guān),雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好,因單絨毛膜雙胎易發(fā)生 TTTS,存活兒死亡的危險大[7],其機(jī)制可能與死胎釋放促凝血蛋白進(jìn)入存活胎兒的血循環(huán),導(dǎo)致活胎發(fā)生慢性彌漫性血管內(nèi)凝血;活胎也可因向血壓為零的死胎灌注血液,迅速發(fā)生貧血和低血壓而致腦癱。該組有 2例為 TTTS,存活兒均預(yù)后不良,另18例新生兒均存活。作者認(rèn)為,TTTS是單絨毛膜雙胎 sIUFD存活兒預(yù)后不良的一個重要原因。

3.4 終止妊娠時機(jī)及方式 Gall等[8]認(rèn)為單卵雙胎期待治療達(dá) 33周可考慮終止妊娠,雙卵雙胎可觀察治療到 36周終止妊娠。該研究發(fā)現(xiàn)新生兒出生體質(zhì)量隨終止妊娠孕周的增加而增高,且 34周以后終止妊娠的新生兒住 NICU的時間明顯縮短,新生兒搶救及住院費用降低。所以作者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)雙胎sIUFD,孕周在 34周以前應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況積極促進(jìn)胎肺成熟的基礎(chǔ)上盡量延長孕周至 34周,提高新生兒存活率,降低新生兒搶救費用。但若雙胎sIUFD不足 34周而有嚴(yán)重威脅母親和存活胎兒的并發(fā)癥存在時,也可立即終止妊娠。

分娩方式可選擇自然分娩,有產(chǎn)科指征的可行剖宮產(chǎn)。該研究中 80%選擇了剖宮產(chǎn),原因是防止宮縮時更多的死胎分解物進(jìn)入母體。

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