劉嗣庭

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院洪江醫(yī)院急診科，湖南懷化 418200）

有機(jī)磷農(nóng)藥是農(nóng)村日常接觸的有毒化學(xué)品之一，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是我國(guó)農(nóng)村常見(jiàn)的內(nèi)科急診危重病，由于中毒農(nóng)藥種類、救治條件等不同，病死率可達(dá)10%～20%。阿托品 （atropine）是AOPP 救治的常用藥物，由于其作用廣泛，毒副作用較大，個(gè)體差異明顯，治療劑量與中毒劑量較接近，臨床上使用時(shí)諸多不便。長(zhǎng)托寧(鹽酸戊乙奎醚，penehyclidine hydrochloride）是我國(guó)自主研發(fā)的新型抗膽堿能藥物，具有作用顯著持久、高度選擇性的特點(diǎn)。繼2003年衛(wèi)生部批準(zhǔn)了“十年百項(xiàng)計(jì)劃——長(zhǎng)托寧取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)”項(xiàng)目之后，長(zhǎng)托寧被廣泛用于AOPP 的救治中，取得了良好的治療效果[1]。本研究采用長(zhǎng)托寧取代阿托品用于重度有機(jī)磷中毒的治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診科2007年8月～2009年8月就診的重度AOPP 患者60例，其中，男17例，女43例；年齡17～63歲；均有明顯的毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血清膽堿酯酶（ChE）活力低于正常值的30%。隨機(jī)分成長(zhǎng)托寧+氯解磷定組（P 組）及阿托品+氯解磷定組（A 組），各30例。兩組患者的性別、年齡、服毒時(shí)間、入院時(shí)ChE 活力等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療：兩組基礎(chǔ)治療相同，即一旦確診，立即給予反復(fù)徹底洗胃，同時(shí)行導(dǎo)瀉治療，將甘露醇或硫酸鎂通過(guò)留置胃管注入胃中，用溫肥皂水清洗被污染的皮膚和頭發(fā)，更換污染衣物，補(bǔ)充液體維持水電解質(zhì)平衡，鼻導(dǎo)管吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，行呼吸機(jī)輔助通氣，應(yīng)用血液灌流等對(duì)癥治療。

表1 兩組患者治療前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison ofgeneral information of patients of twogroups before the treatment(±s)

表1 兩組患者治療前一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison ofgeneral information of patients of twogroups before the treatment(±s)

組別（n=30）P 組A 組性別比（男/女）9/21 8/22年齡（歲）39.4 ±7.9 39.6 ±8.2服毒時(shí)間（min）45.8 ±11.8 47.0 ±11.5入院ChE 活力（U/L）158.2 ±42.6 161.1 ±44.1

1.2.2 解毒劑應(yīng)用：長(zhǎng)托寧組（P 組）早期給予足量的長(zhǎng)托寧和膽堿酯酶復(fù)活劑氯解磷定，長(zhǎng)托寧4～6 mg，肌內(nèi)注射，氯解磷定2.0～3.0g，靜脈注射。觀察患者中毒癥狀和體征，30 min 后如果患者中毒癥狀和體征仍未好轉(zhuǎn)，全血膽堿酯酶活力低于50%，可重復(fù)應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定首次半量1～2次。若中毒患者膽堿酯酶已老化或經(jīng)治療48h 后膽堿酯酶活力仍低于50%時(shí)，給予長(zhǎng)托寧維持“長(zhǎng)托寧化”，“長(zhǎng)托寧化”標(biāo)準(zhǔn)為患者口唇干燥，皮膚干熱，兩肺濕啰音消失，心率>60次/min。長(zhǎng)托寧1～2 mg，q8 h，肌內(nèi)注射，維持治療，直到臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力恢復(fù)到60%以上時(shí)停藥觀察。阿托品組（A 組）：阿托品首劑10～20 mg 靜脈注射，此后于10～30 min 追加劑量至“阿托品化”后減量維持“阿托品化”，“阿托品化”標(biāo)準(zhǔn)為患者口唇干燥，皮膚干熱，兩肺濕啰音消失，瞳孔擴(kuò)大或視物模糊，心率增快達(dá)100次/min 左右。氯解磷定用法同長(zhǎng)托寧組，根據(jù)臨床中毒癥狀基本消失和膽堿酯酶活力達(dá)正常值的60%以上停藥觀察。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄毒蕈堿樣癥狀消失時(shí)間、煙堿樣癥狀消失時(shí)間、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間及膽堿酯酶活力恢復(fù)60%時(shí)間，統(tǒng)計(jì)各組治愈率、住院時(shí)間（患者停藥24h 后中毒癥狀完全消失且膽堿酯酶活力恢復(fù)正常方出院）及嚴(yán)重并發(fā)癥（包括中間綜合征、呼吸心跳驟停、急性呼吸衰竭、水電解質(zhì)嚴(yán)重失衡、器官功能衰竭等）發(fā)生率，觀察藥物不良反應(yīng)（包括口干、面紅、皮膚干燥、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留、譫妄、體溫升高超過(guò)38℃等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

毒蕈堿樣癥狀消失時(shí)間、煙堿樣癥狀消失時(shí)間、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間、膽堿酯酶活力恢復(fù)60%時(shí)間兩組相比，P 組均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），P 組住院時(shí)間較A 組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），P 組治愈率高達(dá)96.7%，A 組治愈率為83.3%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。血ChE-時(shí)間變化趨勢(shì)圖可以發(fā)現(xiàn)，P 組膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間明顯較A 組快，見(jiàn)圖1。

P 組發(fā)生中間綜合征1例，急性呼吸衰竭1例并死亡，水電解質(zhì)嚴(yán)重失衡1例，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10%；A 組發(fā)生中間綜合征2例，呼吸心跳驟停1例并死亡，急性呼吸衰竭2例并死亡，水電解質(zhì)嚴(yán)重失衡2例并死亡，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，兩組相比P 組更低（P＜0.05）。P 組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，出現(xiàn)口干、皮膚干燥1例，面紅1例，體溫升高2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%；A 組出現(xiàn)口干1例，皮膚干燥1例，心動(dòng)過(guò)速5例，尿潴留1例，譫妄1例，體溫升高2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為36.7%，明顯較P 組更高（P＜0.05）。

表2 兩組主要療效指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of main therapeutic indexes of twogroups(±s)

表2 兩組主要療效指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of main therapeutic indexes of twogroups(±s)

組別毒蕈堿樣癥狀消失時(shí)間（h）P 組A 組煙堿樣癥狀消失時(shí)間（h）2.5 ±0.4 3.2 ±0.6 2.3 ±0.4 3.5 ±0.6中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間（h）3.6 ±0.7 4.9 ±1.1膽堿酯酶活力恢復(fù)60%時(shí)間（h）2.6 ±0.5 3.9 ±0.9治愈率（%）96.7 83.3住院時(shí)間（d）6.3 ±1.2 8.5 ±2.0

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥在我國(guó)使用廣泛，每年多達(dá)10 萬(wàn)人中毒，占全部中毒者80%以上。有機(jī)磷進(jìn)入人體后與乙酰膽堿受體相結(jié)合，磷原子與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失催化水解乙酰膽堿的活性，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)末梢間隙乙酰膽堿大量堆積，作用于突觸后膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)體功能紊亂[2]。膽堿能受體分為毒蕈堿（M）和煙堿（N）受體，M 受體又分為M1、M2和M3 三種亞型，分別分布于中樞神經(jīng)、心臟和神經(jīng)元突觸前膜、平滑肌和腺體。N 受體又分為N1和N2 兩種亞型，分別分布于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜、骨骼肌細(xì)胞膜。有機(jī)磷中毒時(shí)，隨著中毒加深患者依次出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者發(fā)生膽堿能危象，臨床上表現(xiàn)為腺體分泌增多、譫妄、呼吸抑制，甚至呼吸衰竭、心跳驟停致死亡。

及時(shí)、徹底、反復(fù)洗胃是AOPP 的重要治療措施，除此外應(yīng)用抗膽堿藥物是臨床上最主要的治療手段之一。阿托品用于AOPP 治療歷史悠久，雖然其療效確切，但臨床治療過(guò)程中伴隨問(wèn)題較多且復(fù)雜。患者對(duì)阿托品的敏感性個(gè)體差異較大，阿托品的治療劑量與中毒劑量接近，準(zhǔn)確掌握阿托品的個(gè)體化用法及用量十分困難，容易發(fā)生劑量不足或者過(guò)量中毒的情況[3]。而且阿托品僅能較好地對(duì)抗外周毒蕈堿樣癥狀，不能有效對(duì)抗和緩解有機(jī)磷中毒的煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。阿托品化過(guò)程常常伴隨許多藥物的不良反應(yīng)，大劑量心血管副作用大，劑量過(guò)小或用藥間隔過(guò)長(zhǎng)中毒癥狀又容易反復(fù)，出現(xiàn)中間綜合征，均增加了治療風(fēng)險(xiǎn)。阿托品治療的種種不利對(duì)于重度AOPP 患者和年老體弱患者極易造成嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。研究表明，AOPP 中毒治療過(guò)程中，阿托品中毒比率可高達(dá)60.%，阿托品可致住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)明顯延長(zhǎng)，阿托品導(dǎo)致的死亡可能占到總死亡率的18.4%，出現(xiàn)癥狀反復(fù)者危險(xiǎn)更高[5]。

長(zhǎng)托寧是我國(guó)自主研制的新型抗膽堿能藥物，在一定程度上彌補(bǔ)了阿托品的不足。長(zhǎng)托寧具有一定選擇性，與M、N 受體均能結(jié)合，主要選擇作用于M1和M3 受體，M2 受體作用微弱，不作用于心臟及神經(jīng)元突觸前膜，因而搶救AOPP 時(shí)不易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速和阻斷突觸前膜M2受體調(diào)控神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿功能所帶來(lái)的一系列癥狀[6]。能透過(guò)血腦屏障產(chǎn)生中樞性抗膽堿能作用，阻斷腦組織的M 受體及N 受體，全面對(duì)抗AOPP引起的毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7]。長(zhǎng)托寧起效快，達(dá)峰時(shí)間短，半衰期長(zhǎng)，用量更加易于掌握。

通過(guò)本研究比較發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)托寧治療AOPP 優(yōu)勢(shì)明顯。長(zhǎng)托寧有限縮短患者中毒癥狀持續(xù)時(shí)間，本研究中使用長(zhǎng)托寧后毒蕈堿樣癥狀消失時(shí)間、煙堿樣癥狀消失時(shí)間及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間均明顯縮短，從而減少了并發(fā)癥發(fā)生幾率。膽堿酯酶活力恢復(fù)更快，P 組膽堿酯酶活力恢復(fù)60%時(shí)間更短，患者膽堿酯酶活力恢復(fù)趨勢(shì)更趨于良性發(fā)展。毒副作用少，反跳現(xiàn)象少，長(zhǎng)托寧用藥后口干、皮膚干燥及心動(dòng)過(guò)速極其少見(jiàn)，相比阿托品而言更加安全可靠，而且嚴(yán)重并發(fā)癥更少。本研究中醫(yī)護(hù)人員還發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)托寧用藥量小次數(shù)少，更加易于掌握控制，明顯減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量，更易于被臨床工作者及患者接受?？傊狙芯孔C實(shí)長(zhǎng)托寧用于AOPP 治療較阿托品更加理想，值得臨床上推廣使用。

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