琚楓 符茂雄

糖尿病(DM)是一組由遺傳和環(huán)境相互作用所致的臨床綜合征，主要有兩大類型，即1型DM和2型DM，兩者均為異質性疾病。一部分初診為2型DM的患者，隨著病程的延長，表現(xiàn)為口服降糖藥失效，出現(xiàn)無誘因酮癥或酮癥酸中毒，須聯(lián)用或改用胰島素治療，谷氨酸脫梭酶抗體(glutamic acid decarboxylase antibody，GADA)和(或)胰島細胞抗體(islet cell antibody，ICA)陽性。1993年Tuomi等［1］對一組2型 DM 患者進行GADA的檢測后，正式將上述抗體陽性的一組糖尿病命名為成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults，LADA)。1997年 ADA 及1998年WHO基于病因學提出的糖尿病分型新建議［2-3］，正式將LADA列為1型DM的亞型(自身免疫性緩慢起病型)。其發(fā)病機制為自身免疫破壞胰島B細胞，并最終發(fā)展至胰島功能完全喪失。如早期診斷并應用胰島素治療可有效保護胰島功能［4］。本研究著重通過對≥60歲老年LADA患者與2型DM患者以及中青年LADA患者進行臨床對照，了解其臨床特點和經胰島素強化治療前后胰島B細胞功能情況。

1 對象與方法

1.1 對象 98例2001～2008年在海南省農墾總醫(yī)院內分泌科住院的≥60歲老年患者，其中LADA及2型DM均符合1997年ADA及1999年WHO診斷標準。(1)老年LADA組:參照周智廣等［5-6］提出的診斷標準:GADA和(或)ICA陽性并符合上述DM診斷標準者。入院前初診為2型DM，入院后測定GADA陽性(GADA指數(shù)≥0.9)，發(fā)病年齡≥60歲，發(fā)病6月內無自發(fā)酮癥，共48例。(2)老年2型DM組:按相同性別比與年齡構成比隨機選擇同期住院的50例入院前初診為2型DM的患者，入院后測定GADA陰性(GADA指數(shù)＜0.9)，1年內口服降糖藥物治療有效，無自發(fā)酮癥傾向。均無高血壓、DM家族史，無肝腎疾病、藥物過敏史，無服用糖皮質激素及類似藥物史。(3)中青年LADA組:參照周智廣等［5-6］提出的診斷標準:GADA和(或)ICA陽性并符合上述DM診斷標準者。入院前初診為2型DM，入院后測定GADA陽性(GADA指數(shù)≥0.9)，發(fā)病年齡25～60歲，發(fā)病6月內無自發(fā)酮癥，共40例。

1.2 方法 觀測指標:(1)以有多飲、多尿、多食、消瘦中≥2項癥狀者判斷為有典型三多一少癥狀;(2)晨起空腹時取靜脈血GAD-Ab、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素、空腹C肽、血總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。血清C肽測定采用放免法，HbA1c測定采用微柱法，血脂測定采用酶法，血糖波動采取動態(tài)血糖監(jiān)測的方法。OGTT后2 h抽靜脈血測2 h血糖(2hPG)和C肽;(3)第1天7:00(7:00的尿棄去)至第2天7:00留尿測24 h尿蛋白。(4)采用放射法測定GADA，以GADA指數(shù)≥0.9判斷為GADA陽性;針對3組患者均使用甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素強化治療，強化治療前提是未有低血糖發(fā)生，并將其治療1年前后空腹C肽、餐后2 h C肽水平比較。(5)測量身高、體質量，計算體質量指數(shù)［BMI=體質量(kg)/身高(m)2］。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.0軟件對統(tǒng)計資料進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 老年LADA組與老年2型DM組比較，在糖尿病家族史、體質量指數(shù)(BMI)以及糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率方面有顯著差異(P＜0.05)。而2組在性別、年齡、病程均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。老年LADA組與中青年LADA組比較，在性別、年齡、病程、BMI以及糖尿病家族史方面均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。在糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率方面有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

2.2 3組治療前后C肽水平的比較 老年LADA患者與中青年LADA患者比較，治療前空腹C肽、餐后2 h C肽水平等無統(tǒng)計學差異，治療后空腹C肽、餐后2 h C肽水平等有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，與老年2型DM組比較，治療前空腹C肽、餐后2 h C肽水平等有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，治療后空腹C肽、餐后2 h C肽水平等仍有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。見表1。

表1 3組臨床資料比較(±s)

表1 3組臨床資料比較(±s)

注:與老年LADA組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

項目 老年LADA組(n=48)老年2型DM組(n=50)中青年LADA組(n=40)23/25 24/26 16/24年齡(歲) 66±3.7 65.4±3.4 40.4±3.4病程(年) 3.4±0.2 3.2±0.3 1.2±0.3 BMI 20.1±0.4 23.1±0.2* 19.1±0.2 HbA1c(%) 10.1±0.4 8.1±0.2* 8.1±0.2*DM家族史(n) 0 16＊＊ 0糖尿病酮癥酸中毒(%) 12 6＊＊ 35＊＊空腹C肽(ng/ml)治療前 0.5±0.1 2.5±0.4＊＊ 0.6±0.4治療后 0.9±0.3 2.8±0.3＊＊ 1.2±0.2*餐后2 h C肽(ng/ml)治療前 1.2±0.3 5.2±0.6 1.3±0.6治療后 1.5±0.2 5.4±0.4＊＊ 1.6±0.3性別(男/女)*

2.3 3組并發(fā)癥情況比較 老年LADA組視網(wǎng)膜病變、腎病、高脂血癥、高血壓發(fā)生率與老年2型DM組有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，而2組在周圍神經病變、冠心病、腦梗死等病的發(fā)生方面均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。老年LADA組與中青年LADA組在視網(wǎng)膜病變、周圍神經病變、腎病、高脂血癥、高血壓、冠心病等并發(fā)癥方面均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表2。

表2 3組并發(fā)癥情況比較(%)

3 討論

目前關于老年LADA的臨床研究不多。LADA這種特殊類型的DM約占總體DM的10% ～15%，是從貌似2型DM患者中篩選出來的1型DM，它的早期非胰島素依賴階段臨床表現(xiàn)與2型DM相似，單憑臨床表現(xiàn)有可能被誤診為2型DM。LADA最突出的特征是成年發(fā)病，且B細胞存在自身免疫性損傷。此外，LADA一般無肥胖，三多癥狀較普通2型DM明顯，較易出現(xiàn)大血管病變。LADA的B細胞功能損害程度差異很大，可長期維持一定的分泌功能，也可迅速衰竭。Gottsater等［7］報道，患者起病時B細胞分泌功能已有明顯損傷，1年后其空腹血C肽、葡萄糖以及胰高糖素刺激的C肽水平接近少年起病的1型DM。早期胰島素治療是重要措施，對保護受損的胰島功能及減輕胰島免疫損傷有益，且無免疫治療的不良反應，因此對可能是LADA的患者應盡早用胰島素治療。正如小樣本臨床研究表明［4，8］，皮下胰島素治療可延緩 LADA 患者的胰島功能破壞進程。但如何使用胰島素為本文探索之一。本文研究結果顯示，老年LADA與老年2型DM 2組在性別、年齡、病程方面均無統(tǒng)計學差異，但老年LADA患者容易出現(xiàn)低BMI、低C肽水平、發(fā)生糖尿病酮癥的比例較高等特征，可作為從老年2型DM中篩查LADA的臨床線索。老年LADA患者視網(wǎng)膜病變、腎病、高脂血癥、高血壓發(fā)生率與老年T2DM組有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，在周圍神經病變、冠心病、腦梗死等病的發(fā)生方面均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，與報道一致［9］。LADA患者高血壓、高脂血癥和肥胖并不像2型DM那樣普遍［9］?，F(xiàn)研究認為LADA是系統(tǒng)性全身炎癥反應疾病，可影響血管病理生理，導致大血管病變［10］。老年LADA患者血糖波動大不易控制，導致長期處在高血糖狀態(tài)，是最終各器官并發(fā)癥出現(xiàn)原因之一。胰島素強化治療模式符合人體基礎胰島素分泌模式，更容易控制好血糖。中青年LADA患者與老年LADA患者在視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥方面均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，說明隨著年齡的增長，各并發(fā)癥發(fā)生呈明顯上升趨勢。老年LADA患者的空腹、餐后2 h血清C肽水平低于2型DM患者，說明其胰島B細胞功能損害較2型DM更大。臨床對2型DM患者測定其血清或血漿中特異性GADA，有助于發(fā)現(xiàn)胰島B細胞功能損傷和從2型DM中及早檢出LADA。同時，對于GADA陽性的2型DM患者如何及時早期使用胰島素，保護其殘存胰島B細胞功能，減少近期和遠期并發(fā)癥，將有待進一步研究。通過強化治療，老年LADA組與中青年LADA組的空腹C肽及餐后2 h C肽水平均明顯提高，提示對于胰島B細胞功能差的LADA組，建議早期使用胰島素強化治療，以保護殘余的胰島B細胞功能，防止惡性循環(huán)，改善患者的預后。

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