母華國(guó)，陳平有，仇俊華，陳 文

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院放射科，湖北 十堰 442000）

腕關(guān)節(jié)外傷常見(jiàn)，其中頭月關(guān)節(jié)脫位是腕部最嚴(yán)重的一種損傷，若治療不當(dāng)，易引起骨壞死、腕不穩(wěn)等并發(fā)癥，影響腕及手的功能，準(zhǔn)確診斷是避免誤治的基礎(chǔ)[1]。影像學(xué)在頭月關(guān)節(jié)脫位診斷中占有重要地位，但因腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨塊相互重疊，漏誤診時(shí)有發(fā)生[1-4]。為提高診斷的準(zhǔn)確性，減少漏誤診，我們搜集和分析本院24例頭月關(guān)節(jié)脫位患者的影像學(xué)資料，著重探討頭月關(guān)節(jié)脫位的X線平片和多層螺旋CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值，以更好的服務(wù)于臨床，避免誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 24例，男19例，女5例，年齡17～56歲，均有明確的腕關(guān)節(jié)外傷史，左腕8例，右腕16例。全部病例均在外傷后24小時(shí)內(nèi)就診，就診時(shí)均有腕部腫脹疼痛、畸形及功能障礙，5例伴有食指、中指麻木感。

1.2 影像檢查方法

24例患者在就診后均攝取腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，3天內(nèi)行多層螺旋CT檢查。X線檢查采用德國(guó)AGFA Compactplus計(jì)算機(jī)X線成像系統(tǒng)，自動(dòng)曝光；CT設(shè)備采用美國(guó)GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)為電壓120kV，電流240～300mA，層厚2mm，掃描范圍由尺橈骨遠(yuǎn)段至近位指骨。

1.3 CT圖像后處理

使用GE AW4.2工作站系統(tǒng)。將原始數(shù)據(jù)傳入工作站，采用多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）等方法進(jìn)行圖像后處理，并結(jié)合橫軸面圖像進(jìn)行觀察分析。

1.4 圖像分析

圖像由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別獨(dú)立進(jìn)行觀察，如有異議，則討論達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括頭月關(guān)節(jié)有無(wú)脫位、脫位類型、是否合并骨折及骨折移位情況。

1.5 頭月關(guān)節(jié)脫位評(píng)價(jià)方法

腕關(guān)節(jié)正位X線片、CT冠狀面MPR中心層面重點(diǎn)分析：①腕骨的三條弧線：即舟骨、月骨、三角骨近側(cè)關(guān)節(jié)面弧線、遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面弧線以及頭狀骨、鉤狀骨近側(cè)關(guān)節(jié)面弧線（圖1），觀察其是否連續(xù)；②腕骨形態(tài)：尤其是月骨，其正常形態(tài)近似四邊形；③腕骨間間隙：近列與遠(yuǎn)列腕骨之間間隙清晰，寬約1～2mm。腕關(guān)節(jié)中立位側(cè)位X線片、CT矢狀面MPR中心層面重點(diǎn)分析：①橈骨中軸線：正常時(shí)，橈骨中軸線延長(zhǎng)線通過(guò)月骨、頭狀骨中心（圖2）；②頭狀骨位置：正常時(shí)，頭狀骨近側(cè)關(guān)節(jié)面坐落在月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)凹里（圖2）。

2 結(jié)果

24例患者中，月骨脫位2例，月骨周?chē)竺撐?2例，其中不伴有舟骨骨折的單純?cè)鹿侵車(chē)竺撐?8例，經(jīng)舟狀骨月骨周?chē)竺撐?例。

X線平片診斷月骨脫位2例，不伴有舟骨骨折的單純?cè)鹿侵車(chē)竺撐?6例，經(jīng)舟骨月骨周?chē)竺撐?例。正位X線片表現(xiàn)為腕骨的三條弧線中斷，月骨形態(tài)失常及近遠(yuǎn)列腕骨間間隙不等寬或消失（圖3，4）。中立位X線側(cè)位片上2例月骨脫位表現(xiàn)為橈骨中軸線延長(zhǎng)線通過(guò)頭狀骨中心，月骨向掌側(cè)翻轉(zhuǎn)位于橈骨中軸線延長(zhǎng)線的掌側(cè)，月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)凹空虛（圖3）；18例月骨周?chē)竺撐槐憩F(xiàn)為橈骨中軸線延長(zhǎng)線通過(guò)月骨中心，頭狀骨移向橈骨中軸線延長(zhǎng)線的背側(cè)，月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)凹空虛，其中2例合并月骨骨折（圖4）。X線平片漏診不伴有舟骨骨折的單純?cè)鹿侵車(chē)竺撐?例、經(jīng)舟骨月骨周?chē)竺撐?例，將經(jīng)舟骨月骨周?chē)竺撐徽`診為單純?cè)鹿侵車(chē)竺撐?例。冠狀面、矢狀面MPR結(jié)合常規(guī)軸位CT薄層掃描清楚顯示全部24例脫位，其表現(xiàn)與X線正位片、中立位側(cè)位片一致（圖4）。VR結(jié)合常規(guī)軸位CT薄層掃描亦顯示全部24例脫位，圖像直觀、立體感強(qiáng)，脫位的空間位置比MPR更明確（圖 4）。

24例中，合并腕骨和/或尺橈骨遠(yuǎn)端骨折共9例18處，其中尺橈骨遠(yuǎn)端骨折4例7處，腕骨撕脫性骨折6例7處，舟骨骨折4例4處。X線平片顯示尺橈骨遠(yuǎn)端骨折4例7處、舟骨骨折2例2處、腕骨撕脫性骨折2例2處，漏診腕骨撕脫性骨折4例5處、舟骨骨折2例2處。軸位CT薄層掃描漏診腕骨撕脫性骨折2例2處，均為平行于掃描基線的短小骨折。MPR結(jié)合常規(guī)軸位CT掃描顯示全部骨折，可以準(zhǔn)確測(cè)量撕脫骨折片的大小及判斷其來(lái)源（圖5）。VR結(jié)合常規(guī)軸位CT顯示9例18處骨折中的17處，漏診1處腕骨撕脫性骨折，但VR所顯示的撕脫骨碎片移位情況比MPR更明確（圖 5）。

3 討論

3.1 腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及頭月關(guān)節(jié)脫位機(jī)制

腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能復(fù)雜，其屈伸、尺橈偏及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)均是以頭月關(guān)節(jié)為中心進(jìn)行的。盡管頭月關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)窩淺小，關(guān)節(jié)韌帶松弛，并且月骨上下面及兩個(gè)側(cè)面都是關(guān)節(jié)面，僅在月骨前后角有韌帶附著，因此頭月關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不夠，容易因外傷而發(fā)生脫位[2]。頭月關(guān)節(jié)脫位以月骨是否位于原位而分為月骨脫位和月骨周?chē)撐弧Ｔ鹿敲撐簧僖?jiàn)，脫位機(jī)制為手掌著地時(shí)，腕部極度背伸致橈月掌側(cè)韌帶撕裂，來(lái)自橈骨遠(yuǎn)端和頭狀骨的作用力將月骨擠至腕關(guān)節(jié)前方，而頭狀骨及其它腕骨位置正常[3]，本組2例。月骨周?chē)撐环譃榍懊撐缓秃竺撐唬c患者手著地時(shí)的姿勢(shì)及著力點(diǎn)有關(guān)，脫位機(jī)制為患者手著地時(shí)，著力點(diǎn)作用于手掌或手背，腕關(guān)節(jié)極度背伸或掌屈，暴力集中于頭月關(guān)節(jié)，使頭月掌背側(cè)韌帶均發(fā)生撕裂，頭狀骨向背側(cè)（后）或掌側(cè)（前）脫出，而月骨仍保持正常位置[3]；月骨周?chē)竺撐惠^多見(jiàn)，本組22例，而月骨周?chē)懊撐簧僖?jiàn)，本組無(wú)此類型。月骨周?chē)竺撐灰罁?jù)是否合并舟骨骨折，又分為單純?cè)鹿侵車(chē)竺撐缓徒?jīng)舟骨月骨周?chē)竺撐?，本組分別有18例和4例。月骨脫位和月骨周?chē)撐灰缀喜⒊邩锕沁h(yuǎn)端骨折及腕骨骨折，本組24例共有9例18處骨折，其中尺橈骨遠(yuǎn)端骨折4例7處。

3.2 頭月關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)表現(xiàn)

腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)決定了腕骨脫位均以頭月關(guān)節(jié)為中心，也就是說(shuō)腕骨脫位主要表現(xiàn)為頭月關(guān)節(jié)脫位，因此，判斷腕骨脫位的關(guān)鍵是明確月骨與頭狀骨的位置關(guān)系。腕關(guān)節(jié)X線正位片、CT冠狀面MPR中心層面應(yīng)注意腕骨的三條弧線，任何一條弧線中斷即提示該處有異常，表現(xiàn)為腕骨變形、排列紊亂，腕骨間間隙狹窄、不等寬或消失等。頭月關(guān)節(jié)脫位是因?yàn)槭终苹蚴直持刂峦箨P(guān)節(jié)過(guò)度背伸或掌屈所致，因此頭月關(guān)節(jié)脫位主要表現(xiàn)為前后脫位，X線正位片和冠狀面MPR圖像上發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，只能懷疑頭月關(guān)節(jié)脫位，而明確頭月關(guān)節(jié)脫位及脫位類型還有賴于腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線片和CT矢狀面MPR。月骨脫位為月骨向掌側(cè)翻轉(zhuǎn)脫出，其它腕骨仍位于原位，因此月骨脫位在腕關(guān)節(jié)中立位側(cè)位X線片和CT矢狀面MPR中心層面上表現(xiàn)為：①橈骨中軸線延長(zhǎng)線不通過(guò)月骨中心，但通過(guò)頭狀骨中心，月骨位于該軸線延長(zhǎng)線的掌側(cè)；②月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)凹脫離頭狀骨近側(cè)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)凹面向掌側(cè)。月骨周?chē)竺撐粸樵鹿窃谠?，而頭狀骨和其它腕骨向背側(cè)移位，因此月骨周?chē)竺撐辉谕箨P(guān)節(jié)中立位側(cè)位X線片和CT矢狀面MPR中心層面上表現(xiàn)為：①月骨與橈骨關(guān)系正常，橈骨中軸線延長(zhǎng)線通過(guò)月骨中心，但不通過(guò)頭狀骨中心，頭狀骨位于該軸線延長(zhǎng)線的背側(cè)；②頭狀骨近側(cè)關(guān)節(jié)面脫離月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)凹，月骨關(guān)節(jié)凹空虛。VR顯示的頭月關(guān)節(jié)脫位征象與X線平片、MPR圖像一致，單就脫位而言，VR主要用于評(píng)價(jià)頭狀骨與月骨的空間位置關(guān)系。

總之，X線正位平片、CT冠狀面MPR發(fā)現(xiàn)腕骨排列紊亂，疑有月骨周?chē)撐粫r(shí)，應(yīng)在X線側(cè)位平片、矢狀面MPR上確認(rèn)月骨、頭狀骨與橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)系。若橈骨、頭狀骨關(guān)系正常，月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)凹脫離頭狀骨向掌側(cè)翻轉(zhuǎn)移位，則提示月骨脫位；若橈骨、月骨關(guān)系正常，而頭狀骨近側(cè)關(guān)節(jié)面不坐落在月骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)凹里，頭狀骨向月骨掌側(cè)或背側(cè)移位，則提示月骨周?chē)撐?。通過(guò)VR任意方向的旋轉(zhuǎn)可進(jìn)一步顯示月骨及周?chē)蠊堑目臻g位置關(guān)系，還可清楚顯示腕管內(nèi)肌腱、韌帶，對(duì)判斷有無(wú)合并肌腱、韌帶損傷有很大幫助[5]。

頭月關(guān)節(jié)脫位易合并尺橈骨、腕骨骨折，在明確脫位的基礎(chǔ)上要注意發(fā)現(xiàn)骨折，以指導(dǎo)臨床治療。尺橈骨骨折多為遠(yuǎn)端骨折，X線平片、MPR及VR均易發(fā)現(xiàn)，本組4例7處骨折，無(wú)漏診。頭月關(guān)節(jié)脫位合并的腕骨骨折多為撕脫性骨折，X線平片因骨塊重疊易漏診，即使顯示撕脫骨折片也不易確認(rèn)其來(lái)源，本組漏診腕骨撕脫性骨折5處（5/7，71.4%）、舟骨骨折2處（2/4，50%）。軸位CT掃描避免了影像重疊，易顯示腕骨骨折，但易漏診平行于掃描基線的短小骨折，本組2例；MPR能顯示腕骨之間的關(guān)系，結(jié)合常規(guī)軸位CT能全面顯示腕骨骨折，可以準(zhǔn)確測(cè)量撕脫骨折片的大小及判斷其來(lái)源，本組無(wú)漏診病例；VR能顯示腕骨之間的空間位置關(guān)系，所顯示的撕脫骨碎片移位情況比MPR更明確，但需結(jié)合軸位CT及MPR進(jìn)行判斷[6]。

3.3 頭月關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)診斷價(jià)值比較

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通X線片因骨塊重疊較多難以全面直觀地顯示頭月關(guān)節(jié)脫位和伴隨骨折的情況。常規(guī)軸位CT雖然分辨率高，避免了影像重疊，在診斷上有了很大程度的改善，但缺乏上下結(jié)構(gòu)的聯(lián)系及整體觀，對(duì)脫位空間位置的改變常常顯示不全面[4]。MPR通過(guò)對(duì)原始掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行冠狀面、矢狀面和任意曲面重建，能清晰顯示頭月關(guān)節(jié)脫位情況以及并發(fā)的骨折，特別對(duì)移位不明顯的裂隙骨折、不全骨折顯示能力強(qiáng)，但MPR必須結(jié)合常規(guī)軸位CT圖像才能做出準(zhǔn)確診斷[4]。VR是骨關(guān)節(jié)三維重建中常用的技術(shù)之一，其圖像細(xì)膩逼真、立體直觀，圖像質(zhì)量比表面遮蓋顯示模式更具優(yōu)越性[4，7]，不僅能整體顯示腕關(guān)節(jié)各骨立體形態(tài)、空間位置，而且能直觀地顯示頭月關(guān)節(jié)脫位的方向和程度，并且VR圖像能?chē)@任意軸旋轉(zhuǎn)，可以從不同方向觀察頭月關(guān)節(jié)脫位及伴隨骨折移位的情況，有助于手術(shù)方案的確立，但僅憑VR圖像對(duì)脫位伴隨的不全骨折和裂隙骨折容易漏診[8]。本組24例，VR均準(zhǔn)確顯示脫位方向和程度，但漏診骨折1處。

總之，MPR和VR彌補(bǔ)了X線平片及常規(guī)軸位CT的不足，是CT軸位圖像的重要補(bǔ)充，其對(duì)頭月關(guān)節(jié)脫位及伴隨骨折的顯示價(jià)值明顯優(yōu)于X線平片及常規(guī)軸位CT圖像，對(duì)于頭月關(guān)節(jié)脫位的診斷和治療有重要意義，MPR與VR結(jié)合診斷價(jià)值更大。我們認(rèn)為對(duì)懷疑有腕關(guān)節(jié)骨折、脫位患者，除攝取腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外，應(yīng)常規(guī)行螺旋CT薄層掃描、MPR及三維重建。

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