段紅光，楊遠(yuǎn)濱，郭玉娜，岳建寧，倪家驤

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹常見(jiàn)的并發(fā)癥，是一種神經(jīng)病理性疼痛，通常是在帶狀皰疹皮損愈合后，受累區(qū)域仍然出現(xiàn)的以針刺樣、刀割樣、燒灼樣為主的異常劇烈性疼痛，存在時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。目前臨床上帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療比較困難，主要以緩解疼痛、改善生活質(zhì)量為目的，治療措施包括藥物治療、神經(jīng)阻滯及神經(jīng)毀損，本研究采用口服加巴噴丁聯(lián)合硬膜外藥物注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，獲得一定的療效，并與單獨(dú)口服加巴噴丁的效果進(jìn)行了對(duì)照觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察2007年6月—2010年6月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診的74例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，其中男36例，女38例，年齡55～86歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)(即入選標(biāo)準(zhǔn))為皮疹愈合后出現(xiàn)急性疼痛且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月;穿刺部位無(wú)感染;無(wú)糖尿病及心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者。病變范圍為T5脊神經(jīng)支配區(qū)以下，主要為胸背部、腰腹部、臀部以及大腿等部位，治療前疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分均在8.3分，劇烈者VAS評(píng)分達(dá)10分，均經(jīng)過(guò)口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、曲馬朵等藥物治療效果不佳，部分患者需要臨時(shí)口服緩釋嗎啡或緩釋羥考酮緩解劇烈疼痛。將入選者隨機(jī)分為A、B兩組，每組37例。A組口服巴噴丁膠囊 (徐州恩華制藥有限公司生產(chǎn))聯(lián)合硬膜外藥物間斷注射，B組僅口服加巴噴丁膠囊。

1.2 方法 A組患者口服加巴噴丁膠囊和硬膜外藥物注射，加巴噴丁的給藥方法是:從初始低劑量逐漸遞增至有效劑量，在給藥第1天采用1次/d，300 mg/次，睡前口服;第2天為2次/d，300 mg/次;第3天為3次/d，300 mg/次，此后加巴噴丁的劑量在服用第4天增加至患者不能耐受其副作用，疼痛明顯減輕;若有不良反應(yīng)減量至適應(yīng)量，改為維持量。硬膜外藥物注射每7 d注射1次，注射藥液中包含0.5%利多卡因和曲安奈德10 mg，共4次。B組患者單純口服加巴噴丁膠囊，服用方法同A組。當(dāng)兩組疼痛治療效果不佳時(shí)臨時(shí)加用緩釋曲馬朵100 mg/次，并記錄服用的數(shù)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置，標(biāo)記位置距“無(wú)痛”端的距離即為疼痛評(píng)分。

1.3.2 威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄評(píng)分 威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄用于評(píng)價(jià)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響 (整體行為、心情、人際關(guān)系、睡眠和生活享受共5個(gè)方面)?；颊咴u(píng)分為0(表示“一點(diǎn)也不”) ～10分 (表示“非?！?。

1.4 療效評(píng)價(jià) 于治療前和治療后7、15、30 d分別對(duì)患者的VAS評(píng)分和威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合評(píng)估患者的治療效果，并觀察和記錄患者在治療期間出現(xiàn)的治療并發(fā)癥及藥物的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的年齡、性別構(gòu)成比和病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的VAS評(píng)分均隨治療時(shí)間逐漸降低，治療后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于前一時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組各時(shí)間點(diǎn)比較，A組治療后7、15、30 d時(shí)VAS評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者一般情況的比較 (±s)Table 1 Comparison of the general condition between two groups

表1 兩組患者一般情況的比較 (±s)Table 1 Comparison of the general condition between two groups

注:*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

組別 例數(shù) 年齡(歲) 男/女 病程(d)37 67±7 17/20 112.4±21.3 B組 37 67±9 19/18 118.5±18.2檢驗(yàn)統(tǒng)A組1.32 P值計(jì)量值0.00 0.22*1.00 0.64 0.19

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較(±s)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups before and after therapy

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分的比較(±s)Table 2 Comparison of VAS scores between two groups before and after therapy

注:與組內(nèi)前一時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d 治療后15 d 治療后30 d A組 37 9.32±0.81 3.71±0.23△2.64±0.40△ 1.78±1.11△B組 37 9.10±0.78 4.78±0.42△3.75±0.61△ 3.22±0.93△t 1.19 13.59 9.26 6.49 P值值0.23 0.00 0.00 0.00

2.3 治療前后威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄評(píng)分比較 治療前兩組患者整體行為、心情、人際關(guān)系、睡眠和生活享受5個(gè)方面評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組患者的整體行為、心情、人際關(guān)系 (治療后7 d時(shí)除外)、睡眠和生活享受比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄評(píng)分 (±s，n=37)Table 3 The changes of Wisconsin Brief Pain Inventory between two groups before and after therapy

表3 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)威斯康星簡(jiǎn)要疼痛目錄評(píng)分 (±s，n=37)Table 3 The changes of Wisconsin Brief Pain Inventory between two groups before and after therapy

注:與組內(nèi)與前一時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 整體行為治療前 治療后7 d 治療后15 d 治療后30 d心情治療前 治療后7 d 治療后15 d 治療后30 d A組 37 6.43±0.61 2.54±0.67△ 1.81±0.32△ 1.69±0.31△ 8.23±0.34 3.12±0.55△ 2.82±0.61△ 1.12±0.40△1.38 8.10 11.19 9.78 0.15 3.41 7.07 19.45 P值 0.17 0.00 0.00 0.00 0.88 0.00 0.00 0.00組別 睡眠治療前 治療后7 d 治療后15 d 治療后30 d B組 37 6.21±0.75 3.63±0.47△ 3.11±0.63△ 2.79±0.61△ 8.21±0.73 3.56±0.56△ 3.73±0.49 3.32±0.56 t 值30 d A組 8.38±0.73 1.47±0.61△ 1.11±0.65△ 0.81±0.67△ 6.24±0.65 2.31±0.37△ 1.46±0.52△ 1.01±0.30△ 7.22±1.11 2.31±0.35△ 1.80±0.51△ 1.77±0.45人際關(guān)系治療前 治療后7 d 治療后15 d 治療后30 d生活享受治療前 治療后7 d 治療后15 d 治療后△B組 8.43±0.67 3.85±0.53△ 3.13±0.48△ 3.12±0.49 6.35±0.84 2.45±0.42 2.34±0.58 2.65±0.46 7.38±1.05 4.28±0.61△ 3.41±0.76△ 2.81±0.81△t 4 17.04 10.70 6.83 P值 0.76 0.00 0.00 0.00 0.53 0.13 0.00 0.00 0.53 0.0值0.31 17.92 15.21 16.93 0.63 1.52 6.87 17.17 0.6 0 0.00 0.00

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 A組有1例穿 刺部位疼痛較重，經(jīng)局部注射治療后緩 解;發(fā)生頭暈3例，嗜睡3例、惡心4例及口干2例。B組發(fā)生頭暈8例、嗜睡5例、惡心5例及口干3例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.43，P＜0.05)。

臨時(shí)的鎮(zhèn)痛措施:A組有8例患者因效果欠佳，臨時(shí)加用曲馬朵口服緩解疼痛，共口服34次，總劑量2 750 mg。B組14例患者加用曲馬朵口服，共口服69次，總劑量5 650 mg。

3 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是臨床較常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛，疼痛劇烈而頑固，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療時(shí)以減輕疼痛及抑郁、失眠、功能障礙等伴隨癥狀為目的［2］。當(dāng)前主要的治療措施主要包括全身藥物治療、局部藥物治療、神經(jīng)阻滯或毀損等。常用的非甾體抗炎藥物對(duì)該病的療效不佳，由于需要長(zhǎng)期服藥，也不適合服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。加巴噴丁與電壓門控性鈣離子通道的α2δ亞基結(jié)合，可以降低谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)的釋放［3］，從而有效控制神經(jīng)性疼痛。該藥的作用機(jī)制為［4］: (1) 對(duì) γ － 氨基丁酸(GABA)介導(dǎo)傳入通路的抑制，引起對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 (有效作用在脊髓和大腦水平);(2)增加GABA的合成，減少GABA的降解;(3)N－甲基－D－天門冬氨酸 (NM－DA)受體拮抗作用。本研究中的兩組患者應(yīng)用加巴噴丁膠囊后疼痛均逐漸減輕，表明該藥可以用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療。其他一些研究也證實(shí)了加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛安全、有效，但起效較慢，達(dá)到藥物作用有效窗的濃度所需劑量較大，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，對(duì)于難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，常不主張大劑量單獨(dú)用加巴噴丁治療［5－6］。

本研究中患者疼痛程度較重，用常規(guī)的藥物治療效果欠佳。給予局麻藥加類固醇激素硬膜外注射明顯減輕了疼痛，與其他報(bào)道結(jié)果相似［7］。有研究顯示硬膜外藥物注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，能夠明顯減輕疼痛和縮短治療周期［8］。硬膜外藥物注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的可能機(jī)制是阻斷了親神經(jīng)病毒以逆行軸突方式進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷了交感神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)而緩解疼痛。類固醇可以抑制炎性反應(yīng)和伴隨腫脹誘發(fā)的神經(jīng)缺血減少去傳導(dǎo)的發(fā)生。服用加巴噴丁的同時(shí)行硬膜外藥物注射，能迅速改善疼痛、睡眠和生活質(zhì)量。本研究中B組患者治療后的變化表明，加巴噴丁存在一定的藥物耐受性，常需要不斷加大劑量，有部分患者常難以忍受，有頭暈、嗜睡、惡心及口干等不良反應(yīng)。A組加巴噴丁聯(lián)合硬膜外藥物注射能夠迅速緩解疼痛，用藥劑量也較小，患者能很好地耐受加巴噴丁劑量增加所導(dǎo)致的不良反應(yīng)?；颊呒佑们R朵后病情緩解，提示加巴噴丁與曲馬朵聯(lián)合應(yīng)用也可以用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

硬膜外藥物注射在帶狀皰疹后神經(jīng)痛的早期使用可以有明顯的療效，對(duì)于皮損愈合后1個(gè)月內(nèi)的患者可以推薦為常規(guī)使用，能迅速有效也減輕患者疼痛，減少口服藥物的用量和不良反應(yīng)。硬膜外藥物注射用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛可抑制疼痛信號(hào)傳入，減少背根神經(jīng)節(jié)及中樞神經(jīng)可塑性變化。

加巴噴丁在部分患者中有一定的劑量耐受情況，需要在用藥過(guò)程中根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。此外，實(shí)施硬膜外藥物注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛時(shí)應(yīng)該重視無(wú)菌操作，有高血壓和消化道潰瘍者慎用。

總之，加巴噴丁聯(lián)合硬膜外藥物注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，特別是對(duì)于疼痛劇烈的患者，能迅速緩解疼痛，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單純口服加巴噴丁，遠(yuǎn)期的治療效果尚需進(jìn)一步探討。

1 Johnson RW，McElhaney J.Postherpetic neuralgia in the elderly ［J］.Int J Clin Pract，2009，63(9):1386－1391.

2 Priya S，Lisa AD，David PM，et al.Herpes zoster(shingles)and postherpetic neuralgia［J］. Mayo Clinic Proceding，2009，84(3):274－280.

3 Dworkin RH，Perkins FM，Nagasako EM.Prospects for the prevention of postherpetic neuralgia in herpes zoster patients［J］.Clln J Pain，2000，16(2 Suppl):90－100.

4 McKeage K，Keam SJ.Pregabalin:in the treatment ofpostherpetic neuralgia ［J］.Drugs Aging，2009，26(10):883 －892.

5 Taylor CP.The biology and pharmacology of calcium channel α2δ proteins ［J］.CNS Drug Rev，2004，10(3):183－188.

6 龔志毅，葉鐵虎，郝絨絨.加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的有效性和安全性研究［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(2):72－77.

7 猶云德，付德佳，余紅亞.脈沖射頻配合神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛30例［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):477.

8 張志利，李麗梅，張莉莉.不同鎮(zhèn)痛方法用于胸部帶狀皰疹疼痛患者的比較 ［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(15):1922.

9 Oxman MN，Levin MJ，Johnson GR，et al.A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults［J］.N Engl J Med，2005，352(11):2271－2284.