何曉華 柯熹 吳美華 高鳳平 鐘香玉

癌痛是長期困擾腫瘤患者及醫(yī)護人員的一個重要問題[1]，同時，醫(yī)護人員對癌痛知識掌握程度是提高患者生活質(zhì)量、有效實施癌痛管理的關(guān)鍵[2]。然而，調(diào)查研究[1,3]顯示，目前國內(nèi)護士對癌痛知識掌握情況與WHO及我國衛(wèi)生部的要求還有一定差距。為了提高腫瘤患者的生活質(zhì)量,搭建癌痛管理的規(guī)范平臺，2010年，由國家衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)起，預(yù)備在全國范圍內(nèi)建立20個“癌痛規(guī)范治療示范病房”。目前，我院已被選定為福建省的試點單位，為了響應(yīng)衛(wèi)生部這一新舉措，護理部有針對性地組織開展癌痛相關(guān)知識培訓(xùn)，旨在探討有效的癌痛知識培訓(xùn)方法，提高護士對癌痛知識掌握程度，現(xiàn)將培訓(xùn)效果分析如下。

1 對象與方法

1.1 一般對象 以在某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院在崗護士112名為研究對象。納入標準：①注冊護士；②能為患者提供臨床一線的護理工作；③由每個科室護士長按排班情況遴選，并自愿參加本次培訓(xùn)。排除標準：未能完成全部培訓(xùn)課程者；研究對象共計112名，女性112名；年齡：（29.08±5.80）歲；工齡：（8.54±5.60）年；工作科室：內(nèi)科46（41.0%）名，外科28（25.0%）名，放療科21（18.7%）名，中醫(yī)科4（3.6%）名、手術(shù)室3（2.7%）名、介入科3（2.7%）名、ICU4（3.6%）名、急診科3（2.7%）名；學(xué)歷：中專39（34.8%）名、大專44（39.3%）名、本科29（25.9%）名；職稱：護士42（37.5%）名、護師54（48.2%）名、主管護師14（12.5%）名、副主任護師及以上2（1.8%）名。

培訓(xùn)前發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效問卷回收率為98.3%。其中3名護士未能完成全部培訓(xùn)，自動排除。培訓(xùn)后發(fā)放問卷117份，回收有效問卷114份，有效問卷回收率為97.4%。最終形成培訓(xùn)前后配對的有效問卷為112對。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容及形式 于2010年7月15日～2010年7月17日對我院入組的護士進行為期3天的集中培訓(xùn)。主要內(nèi)容是以WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案為核心的癌痛管理知識，具體內(nèi)容包括：癌癥疼痛評估及處理、癌痛藥物治療不良反應(yīng)的觀察與護理、癌性疼痛綜合征、癌痛的非藥物治療、癌痛患者的健康宣教、精神和心理科學(xué)在疼痛治療中的作用、阿片類藥物在癌痛治療中的合理應(yīng)用及癌痛對生活質(zhì)量影響的評估。培訓(xùn)形式采用臨床授課和集中授課相結(jié)合的方式。具體安排：上午為臨床授課時間，下午為講座時間，根據(jù)課程安排對全體培訓(xùn)人員進行集中授課。授課人員為具有癌痛管理經(jīng)驗及授課能力的專家，包括主任醫(yī)師2名、副主任護師4名、主管護師4名。

1.2.2 研究工具 本研究參考成熟問卷的基礎(chǔ)上根據(jù)實際研究情況自制調(diào)查問卷，并將其作為培訓(xùn)前后的評價工具，主要包括以下兩部分內(nèi)容：①一般情況調(diào)查條目：根據(jù)我院護士的情況研究設(shè)計，具體包括護士的性別、年齡、工齡、科室、學(xué)歷、職稱等；②護士癌痛相關(guān)知識調(diào)查問卷：該部分內(nèi)容參考美國疼痛專家Dr．Betty Ferrell[4]等1993年設(shè)計修訂，由香港Tse和Chan[5]修改的“護士疼痛知識和態(tài)度調(diào)查問卷”(nurses knowledge and attitude survey regarding pain，NKAS)中文版的基礎(chǔ)上設(shè)計初始條目，后在全院范圍內(nèi)以工號為標記隨機抽取20名護理人員進行預(yù)調(diào)查，并在一周后行進重復(fù)測量（重測信度系數(shù)為0.879），根據(jù)預(yù)調(diào)查及重復(fù)測量的結(jié)果調(diào)整調(diào)查問卷，最終確定的問卷包括5個維度：癌痛一般知識(8題)、癌痛評估(4題)、癌痛治療原則(10題)、藥物副作用及處理(8題)、非藥物治療手段(7題)。計算培訓(xùn)前及培訓(xùn)后各維度正確的題目數(shù)，將正確的題目數(shù)與每個維度總題目數(shù)相除，計算正確率，將正確率轉(zhuǎn)化為評分指標（評分指標波動在0與1之間，1代表全部答對，0代表全部答錯），并將“評分指標”作為最終分析的指標。

1.2.3 資料收集方法 ①培訓(xùn)前后所有問卷均由本研究者當(dāng)場發(fā)放并給予統(tǒng)一的指導(dǎo)語，詳細說明研究意圖、答卷細則等；②要求在規(guī)定的時間內(nèi)完成（時間為10～15min），答卷結(jié)束后，集中回收，及時查缺補漏；③采用匿名的方式填寫，僅用工號標記配對資料，打消調(diào)查對象的顧慮，以免答卷過程中相互交流，影響資料信度；④問卷批改后由2名研究者核實無誤后生效，有效資料采用雙錄入的方式進行，以保證資料的正確性與完整性。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析，采用:①描述性統(tǒng)計；②配對樣本的Wilcoxon符號秩檢驗；③Kruskal-WaillisH檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后癌痛知識掌握情況比較 培訓(xùn)前評分指標為（0.375±0.119），培訓(xùn)后評分指標為（0.620±0.096），經(jīng)配對比較，培訓(xùn)后評分指標高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-9.154，P＜0.05）。

2.2 培訓(xùn)前后各維度癌痛知識掌握情況比較（見表1）

培訓(xùn)后各維度評分指標高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 培訓(xùn)前后各維度正確率配對比較

2.3 培訓(xùn)后各維度癌痛知識掌握情況影響因素分析（見表2）

培訓(xùn)后不同科室及學(xué)歷的護理人員在“癌痛評估”維度的評分指標存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；培訓(xùn)后不同學(xué)歷的護理人員的總體評分指標存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 培訓(xùn)前癌痛知識掌握情況分析 本研究顯示，培訓(xùn)前護士對癌痛知識總體掌握率低，答卷評分指標僅為（0.375±0.119），這與張春華[3]、王志穩(wěn)[6]等研究結(jié)論一致。同時，本研究表明：培訓(xùn)前5個知識維度中以“非藥物治療手段”掌握率最低。目前，在癌痛治療領(lǐng)域，非藥物治療手段已經(jīng)越來越受到重視，2009年NCCN成人癌痛治療指南強調(diào)[7]：通過物理方法，認知訓(xùn)練或介入治療可緩解癌痛或使機體功能改善；非藥物專科治療方法與藥物介入方案聯(lián)用，可以獲得卓有成效的收益?？梢?將癌痛的非藥物治療手段納入護士癌痛相關(guān)知識培訓(xùn)以及考核體系勢在必行。同時，由于以往培訓(xùn)較少涉及該部分內(nèi)容，護士對該內(nèi)容認知度低，因此“癌痛的非藥物治療手段”應(yīng)成為今后癌痛相關(guān)知識培訓(xùn)的重點。

3.2 理論與實踐相結(jié)合的短期集中培訓(xùn)效果顯著 我國在癌痛相關(guān)知識的帶教及培訓(xùn)管理方面尚無統(tǒng)一、規(guī)范的標準。就我院而言，臨床帶教手冊中還未系統(tǒng)地納入癌痛相關(guān)知識的內(nèi)容；同時針對癌痛知識的帶教方式、帶教時間因人而異，比較隨機散亂，缺乏系統(tǒng)性；再者，帶教老師對癌痛相關(guān)知識的掌握是否及時、全面沒有統(tǒng)一的評價標準?；谝陨锨闆r，同時也有研究[8]顯示短期培訓(xùn)是護士最希望的繼續(xù)教育方式，我們采用理論課和實踐課相互穿插、短期集中培訓(xùn)的形式，無論在理論授課還是在實踐授課過程中授課老師相對固定，同時授課內(nèi)容統(tǒng)一規(guī)范，課時緊湊，理論與實踐環(huán)環(huán)相扣。最終，此次培訓(xùn)班得到了良好的效果，培訓(xùn)后各項知識掌握情況明顯優(yōu)于培訓(xùn)前，學(xué)員也普遍反映受益匪淺。

3.3 培訓(xùn)后癌痛知識掌握情況分析 調(diào)查顯示：培訓(xùn)后護士對癌痛知識總體掌握程度高于培訓(xùn)前，各維度癌痛知識掌握情況明顯提高。然而，數(shù)據(jù)分析也表明培訓(xùn)后癌痛知識總體評分指標僅為（0.620±0.096），其中“非藥物治療手段”維度的評分指標僅為（0.403±0.176），均未達到滿意的效果，這說明通過短期培訓(xùn)，我院護士對癌痛認知明顯提高，但對疼痛相關(guān)知識的學(xué)習(xí)是一個持續(xù)的過程，我們作為培訓(xùn)的行為主體，對培訓(xùn)方式、方法的探索也是一個持續(xù)的質(zhì)量改進過程。

表2 培訓(xùn)后各維度正確率影響因素分析

本研究還進行了培訓(xùn)后知識掌握情況的亞組分析。分析顯示：培訓(xùn)后其他科室（中醫(yī)科/手術(shù)室/介入科/ICU/急診科）護士對“癌痛評估”的掌握程度低于內(nèi)科、外科及放療科，這可能與其他科室的護士接觸癌痛患者的幾率較低，臨床實施評估的機會較少，對這部分知識的重要性認知不足有關(guān)。同時，集中培訓(xùn)后中專學(xué)歷護士對癌痛知識的總體掌握程度以及對“癌痛評估”的掌握程度低于本科和大專學(xué)歷護士，這提示我們在短期集中培訓(xùn)時要適當(dāng)調(diào)整節(jié)奏及內(nèi)容的難易程度以配合低學(xué)歷護士的需求，同時，在培訓(xùn)結(jié)束后還應(yīng)加強對這部分護士的繼續(xù)教育。再者，本研究結(jié)果顯示不同職稱水平的護理人員培訓(xùn)后各維度知識評分無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與近年來高學(xué)歷的低職稱護士比例增加有關(guān)，同時低學(xué)歷的高職稱護士通過多年的臨床積累對相關(guān)知識掌握較好，多種因素形成混雜，使職稱因素對結(jié)果的影響減弱。

3.4 小結(jié)

對護士癌痛知識培訓(xùn)的最終目標是提高護士疼痛管理的臨床實踐能力，降低或緩解患者的疼痛水平，提高患者的生活質(zhì)量[9]。普及護士癌痛知識及技能是一項艱巨而長期的任務(wù)，采用何種最佳的方式對護士實施癌痛知識教育以改善腫瘤患者的疼痛水平，提高患者的生活質(zhì)量是我們今后需要繼續(xù)努力的方向。

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[2] 邱彩鋒,趙繼軍,秦潔,等.醫(yī)護人員進行癌痛管理短期培訓(xùn)的臨床效果評價[J].解放軍護理雜志,2005,22(10):4-6.

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[8] 朱曉燕,呂偉波,郭俊,等.醫(yī)院護理人力資源培訓(xùn)需求調(diào)查[J].中華護理雜志,2002,37(12):919.

[9] 袁秀鳳,李國珍.癌痛治療不充分的患者相關(guān)因素調(diào)查及護理應(yīng)對[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007,13(9):119-121.