方建軍 郭紀(jì)生 周世勇 焦麗 劉嵐 周萍 周偉

骨科大手術(shù)術(shù)中出血多，以往常常需輸注不等量的同種異體血，而輸血常發(fā)生一系列不良反應(yīng)。減少輸血、節(jié)約血源又保障患者的安全尤顯重要。急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可減少出血，甚至不用異體血。瑞芬太尼是一種新型∪受體激動(dòng)藥，其不但廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛，而且可引起劑量依賴性血壓降低，因而可以用于控制性降壓。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科大手術(shù)患者100例，種類包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎以及股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者。男53例，女47例，年齡38～65歲，體重48～80，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，HB﹥120g/L，HCT﹥40%。無嚴(yán)重胸肺疾患及其他系統(tǒng)性疾病，血生化及凝血機(jī)能正常。將患者隨機(jī)分為4組；每組各25例，A組急性等容血液稀釋聯(lián)合瑞芬太尼行控制性降壓；B組為急性等容血液稀釋聯(lián)合硝酸甘油行控制性降壓；C組為單純急性等容血液稀釋組；D組為對(duì)照組。

1.2 麻醉方法 入室后監(jiān)測(cè)血壓脈搏血氧飽和度和心律（Ⅱ?qū)?lián)），局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，全麻誘導(dǎo)采用靜注東莨宕堿0.3mg、咪唑安定0.05mg·kg-1、芬太尼5ug·kg-1異丙酚2mg·kg-1和順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg·kg-1，氣管插管后用呼吸機(jī)維持呼吸，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45mmHg，行中心靜脈（右頸內(nèi)靜脈）穿刺置管測(cè)壓，A、B、C組病人另行股靜脈穿刺置管，麻醉維持用靜脈微量泵持續(xù)靜脈注入異丙酚70～120ug·kg-1·min-1和間斷靜注順式苯磺酸阿曲庫銨0.07mg·kg-1，四組瑞芬太尼0.1～0.3ug·kg-1·min-1。需要降壓時(shí)A組加大瑞芬太尼的用量至0.4～0.6ug·kg-1·min-1，B組加用0.01%硝酸甘油1～3ug·kg-1·min-1持續(xù)泵入。

1.2.1 急性等容血液稀釋和瑞芬太尼控制性降壓的實(shí)施；四組患者入室后麻醉前均補(bǔ)充禁食所欠液量7ml·kg-1林格式液。D組患者按常規(guī)補(bǔ)液速度即15～20ml·kg-1·h-1,補(bǔ)充林格氏液。A、B、C三組患者經(jīng)股靜脈放血，以ADC血袋收集保存于室溫下，采血量（ml）為患者通常血容量的10%,通常血容量計(jì)算方法：體重kg（男）×75ml·kg-1;(女)×65ml·kg-1。所采集血量由彈簧秤稱重量后按1.06g·ml-1的密度值計(jì)算所采血的毫升數(shù)，同時(shí)經(jīng)中心靜脈輸入等容量的6%維容（青島批號(hào)）補(bǔ)充血容量，血液稀釋后，按常規(guī)速度即15～20ml·kg-1·h-1補(bǔ)液。四組術(shù)中丟失的血液用6%維容補(bǔ)充，當(dāng)術(shù)中出血＞15%通常血容量時(shí)，A、B、C三組輸入自體血，D組輸入異體血，保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持血紅蛋白HB＞80g/l,Hct＞25%。在開皮約15min后（顯露髂關(guān)節(jié)、椎體、骨折部位時(shí)）,A、B組開始行控制性降壓；當(dāng)血壓下降基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)用升壓藥，當(dāng)心率＜50次/min時(shí)用阿托品，手術(shù)關(guān)鍵步驟結(jié)束時(shí)A組降低瑞芬太尼的劑量至0.1～0.3ug·kg-1·min-1,B組逐漸停用硝酸甘油，結(jié)束降壓。

1.2.2 監(jiān)測(cè) 四組病人均進(jìn)行收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率（肢導(dǎo)Ⅱ?qū)?lián)）、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。分別記錄患者血液稀釋前（T1）、血液稀釋后即刻（T2）、術(shù)中輸血前（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的hb,hct,plt,CaO2(動(dòng)脈血氧含量),ERO2(氧攝取量),乳酸及PT（凝血酶原時(shí)間），TT（凝血酶時(shí)間），APTT（部分凝血酶時(shí)間）和FIB（纖維蛋白）。以及術(shù)中失血量，輸血量和輸液量。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 四組患者年齡、性別、體重、手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝變化比較 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)（MAP、CVP）及HR在各時(shí)點(diǎn)無明顯變化（P＞0.05），組間相比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。

表1 四組患者血液動(dòng)力學(xué)和氧代謝的比較（±s）

表1 四組患者血液動(dòng)力學(xué)和氧代謝的比較（±s）

項(xiàng)目 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 HB(g/l) A 25 134±6 98±9 96±2 101±1 B 25 131±12 102±8 97±6 96±5 C 25 130±8 96±7 95±7 92±3 D 25 131±7 97±4 93±7 90±6 Hct（%） A 25 40±8 30±4 29±6 30±9 B 25 40.3±3.9 27.1±2.328.1±3.7 29±2.1 C 25 41±1.1 26±2.3 27±3.1 27±3.2 D 25 40±5.1 25±4.2 26±5.6 25±6.4 MAP（mmHg） A 25 101±14 85±8 96±4 100±3.0 B 25 92±12 85±6 93±9 88±5 C 25 101±5 87±4 89±2 87±5 D 25 100±7 85±6 87±2 85±1 HR（次·min-1） A 25 72±12 73±11 86±11 78±3 B 25 80±10 82±7 78±8 79±2 C 25 82±3 85±4 88±3 89±5 D 25 81±8 86±5 89±1 90±4 CVP(cmH2O) A 25 8.9±2.6 8.9±2.1 8.9±1.3 8.6±1.2 B 25 7.9±1.9 8.1±1.9 8.3±2.1 8.1±5.2 C 25 7.6±2.0 7.9±3.2 7.5±4.2 7.4±1.3 D 25 8.5±2.3 8.5±1.0 8.0±3.2 7.4±2.0乳酸（mmol·L-1） A 25 1.1±0.2 1.3±0.2 1.3±0.3 1.1±0.6 B 25 1.8±0.4 1.9±0.4 0.9±0.7 1.0±0.3 C 25 1.5±0.5 1.4±0.1 1.2±0.5 0.9±0.6 D 25 1.2±0.6 1.4±0.6 1.0±0.7 0.7±0.5 CaO2（ml·L-1） A 25 189±13 181±20 106±15 106±12 B 25 194±32 147±20 125±4 123±11 C 25 186±21 178±15 156±6 132±12 D 25 187±13 165±12 161±7 125±11 ERO2(%) A 25 33±6 32±6 34±2 31±3 B 25 32±8 31±5 33±7 30±2 C 25 33±5 32±6 31±5 30±3 D 25 33±4 31±3 31±6 30±1

2.3 術(shù)中失血量、輸血量、輸液量的比較見表2。

表2 四組患者失血量、輸血量的比較（ml，x±s）

2.4 四組凝血指標(biāo)比較見表3。

表3 四組患者凝血指標(biāo)比較

3 討論

血液稀釋分為急性等容血液稀釋(ANH)和急性高容血液稀釋(AHH)。ANH具有節(jié)省時(shí)間、減少血液污染等優(yōu)越性。血液稀釋所面臨的最大問題是因血紅蛋白降低而使攜氧能力下降，Bennett等[1]研究認(rèn)為Hct不低于20%，仍可維持組織器官氧供的穩(wěn)定，當(dāng)HcT介于20%～30%時(shí)氧供最大。正常情況下組織只利用供給氧的10%～20%，即組織存在氧儲(chǔ)備，此為血液稀釋的生理基礎(chǔ)，機(jī)體主要通過氧攝取率和心輸出量的增加來進(jìn)行代償[2]。急性血液稀釋的凝血功能是人們十分關(guān)注的問題，Miller[3]認(rèn)為，血液稀釋時(shí)只要能保持血小板＞60×109/L，其他凝血因子不低于正常值的30%，即能滿足凝血功能的需要。本文中Ⅱ組患者APTT在血液稀釋后延長(zhǎng)（P＜0.05），除與凝血因子被稀釋有關(guān)，亦與HES的平均分子質(zhì)量、取代級(jí)和C2/C6羥乙基化比值有關(guān)[4]。本研究結(jié)果表明，AHH聯(lián)合CH能夠減少失血并減少輸血量,且術(shù)中均未出現(xiàn)明顯心、肺功能異常,術(shù)中MAP、CVP及動(dòng)脈血?dú)饩谡７秶鷥?nèi),表明AHH聯(lián)合CH有助于維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和組織灌注良好。乳酸和ERO2可從整體上反映機(jī)體氧供和氧耗的平衡情況。乳酸是組織無氧代謝的產(chǎn)物,血乳酸水平是反映組織器官氧供需平衡的敏感、精確指標(biāo)。本研究中兩組患者的乳酸和ERO2無明顯改變,反映了組織灌注良好,無微循環(huán)障礙發(fā)生,機(jī)體總體沒有缺氧發(fā)生,未出現(xiàn)組織缺氧和無氧酵解的現(xiàn)象。其代償主要是通過降低血液粘度,使全身血管阻力下降,心輸出量增加,血管血流量增加。Hb和Hct的變化顯示AHH和CH聯(lián)合應(yīng)用能夠減少血液有形成分的丟失,可保障氧供、氧耗平衡,避免組織缺氧。

硝酸甘油為最常用的控制性降壓藥物之一，但硝酸甘油行控制性降壓可以降低腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能[9]。且在降壓過程中出現(xiàn)反射性心率增快，導(dǎo)致出血量增加．特別是對(duì)于一些基礎(chǔ)心率較快患者，應(yīng)用硝酸甘油降壓可能存在增加心肌耗氧量的潛在風(fēng)險(xiǎn)。瑞芬太尼是一種新型的超短效“受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、體內(nèi)無蓄積的優(yōu)點(diǎn)[6-9]。瑞芬太尼可能通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮降壓作用：（1）直接作用于血管使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張以及通過抑制平滑肌細(xì)胞電壓敏感性Ca2+通道，產(chǎn)生非皮依賴性血管舒張。（2）抑制兒茶酚胺的釋放。（3）降低HR和心臟指數(shù)。（4）抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（5）直接舒張血管平滑肌。本研究結(jié)果表明，瑞芬太尼控制性降壓過程平穩(wěn)，降壓期間，心率增快不明顯，無反跳性心動(dòng)過速，避免了心肌耗氧增加和心肌負(fù)荷加重。瑞芬太尼控制性降壓可減少術(shù)中出血，改善手術(shù)條件，減少輸血量。本研究中，瑞芬太尼控制性降壓期間MAP、HR有短暫降低，但仍在正常范圍內(nèi)，停用瑞芬太尼后很快恢復(fù)。兩組患者各時(shí)點(diǎn)乳酸濃度未出現(xiàn)明顯變化，表明采用瑞芬太尼行控制性降壓時(shí)可保證機(jī)體的組織灌流。

綜上所述，在當(dāng)今全國(guó)各地醫(yī)院不時(shí)頻發(fā)‘血荒’的特殊時(shí)期，麻醉醫(yī)生積極探索并應(yīng)用血液稀釋和聯(lián)合降壓技術(shù)，對(duì)手術(shù)患者來說既安全，又可以減少血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)并降低手術(shù)費(fèi)用；從社會(huì)意義上講，發(fā)揮了合理用血、節(jié)約用血、節(jié)約社會(huì)資源的作用。

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