楊德建，劉小聰，張燕林

血液透析是維持終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方法之一，血管通路是血液透析患者的生命線［1］。血液透析血管通路血栓形成是一個(gè)很重要的臨床問題，占血液透析血管通路失敗原因的80%～85%。該并發(fā)癥增加患者痛苦，也增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，如果需要緊急血液透析，這一問題將更加突出［2］。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占我國(guó)血液透析長(zhǎng)期血管通路的90%以上。血液透析的內(nèi)瘺急性血栓是主要并發(fā)癥之一，對(duì)此，最簡(jiǎn)單、快速且有效的方法就是對(duì)局部血栓進(jìn)行溶栓治療。我們總結(jié)25例次用尿激酶和低分子肝素溶栓的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2月-2011年1月在我院總院和分院血透室進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者20例。男8例，女12例，年齡21～70歲，平均年齡45歲。原發(fā)病:糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，狼瘡性腎炎2例，慢性腎炎3例。所有病例均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，經(jīng)聽診內(nèi)瘺雜音消失，血管彩色超聲確定內(nèi)瘺血栓形成。時(shí)間最短3 h，最長(zhǎng)72 h。并比較溶栓前后 APTT、PT、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原等。

1.2 方法 患者坐位或平臥位，內(nèi)瘺側(cè)上肢平放消毒巾上，前臂遠(yuǎn)端上止血帶。溶栓過程分三個(gè)步驟:第一步:尿激酶25萬(wàn)U加入生理鹽水注射液20 mL稀釋并搖勻，用7號(hào)針頭連接20 mL注射器，在5 min內(nèi)感覺無(wú)阻力的情況下從內(nèi)瘺堵塞端緩慢推注完尿激酶稀釋液;第二步:低分子肝素(法安明)5 000 U靜推2 min內(nèi)完成;第三步:用尿激酶25萬(wàn)U加入生理鹽水注射液20 mL，在30 min內(nèi)泵推完成，之后再觀察30 min，主要觀察患者生命體征，注意有無(wú)過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)，松開止血帶是否有內(nèi)瘺雜音。無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)的患者第二天以同樣方法第2次溶栓。分析比較溶栓前后APTT、PT、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原的變化。溶栓效果判定，經(jīng)分3次注入小劑量尿激酶和低分子肝素進(jìn)行溶栓，松開血帶有內(nèi)瘺雜音，彩色超聲確定內(nèi)瘺血流量良好表示通暢，以瘺管通暢后至少完成一次正常透析，血流量＞200 mL/min為治療成功。否則，提示溶栓失敗。

2 結(jié)果

20例血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓進(jìn)行溶栓25例次，成功21例次，失敗4例次，成功率達(dá)84%，未見不良反應(yīng)。4例失敗患者中內(nèi)瘺栓塞的時(shí)間均超過48 h，同時(shí)其原發(fā)病為糖尿病患者3例，高血壓腎病1例。失敗原因可能與血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)和原發(fā)病有關(guān)。溶栓前后APTT、PT、TT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 溶栓前后APTT、PT、TT、FIB比較

3 討論

血液透析是腎衰終末期患者主要的腎臟替代治療方法之一。建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提［3-4］，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線。如何保護(hù)內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，一直是血透室醫(yī)務(wù)人員的研究方向［5-8］。而影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺正常使用的主要因素之一是血栓形成。此時(shí)，最簡(jiǎn)便、有效、可行的方法就是對(duì)動(dòng)靜脈動(dòng)內(nèi)瘺血栓進(jìn)行溶栓處理，使閉塞血管通路再通暢，血流充足，達(dá)到有效透析。國(guó)內(nèi)研究表明［9-10］，尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是安全有效的，成功率為89.5%，治療后患者肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白原及血壓與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)一例患者發(fā)生出血等其他并發(fā)癥。目前認(rèn)為尿激酶溶解血液透析通路血栓成功率及長(zhǎng)期通暢率較高，尿激酶局部輸注治療內(nèi)瘺血栓形成，不良反應(yīng)少，可作為首選的治療措施。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺藥物溶栓(尿激酶)聯(lián)合氣囊血管成形術(shù)治療自體內(nèi)瘺的即刻成功率為94%。Liang等報(bào)道其成功率達(dá)93%，一年初初級(jí)開放率為70%。Haage等做81例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的經(jīng)皮藥物溶栓治療，88.9%恢復(fù)血流，一年初級(jí)開放率為26%，一年次級(jí)開放率為51%［11］。本研究對(duì)25例次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的患者進(jìn)行溶栓，21例溶栓成功，4例失敗，成功率84%，未出現(xiàn)明顯的副作用，表明尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成安全有效。4例失敗患者中內(nèi)瘺栓塞的時(shí)間均超過48 h，同時(shí)其原發(fā)病為糖尿病患者3例，高血壓腎病1例。失敗原因可能與血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)和原發(fā)病有關(guān)。

總之，本文通過對(duì)20例血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓進(jìn)行溶栓25例次，成功率84%，避免了切開取栓或重新造瘺給患者帶來(lái)的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。成功率較相關(guān)報(bào)道低5%左右，可能與本組的原發(fā)病(以糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎為主)有關(guān)。本組方法操作上技術(shù)簡(jiǎn)單、方便，成功率較高，不良反應(yīng)少，患者容易接受，為血液透析患者立即開通了血管通路，使透析順利進(jìn)行。本組病例數(shù)少，需進(jìn)一步累積病例，長(zhǎng)期應(yīng)用有待觀察和研究。

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