匡秋江， 易興陽， 林 靜

進(jìn)展性腦梗死是指發(fā)病后6h～1w內(nèi)神經(jīng)功能癥狀仍持續(xù)進(jìn)展或呈階梯式加重的腦梗死，是腦梗死的一種常見亞型。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率較高，約占所有腦梗死的20% ～40%［1］，其病死率、致殘率顯著增加，存活者多遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚［2～5］，有學(xué)者認(rèn)為可能與高血壓、血糖、膽固醇、纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白等因素有關(guān)。近年有研究表明，PLA與腦梗死發(fā)病密切相關(guān)，但PLA是否在進(jìn)展性腦梗死發(fā)病中發(fā)揮作用，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道很少。因此，本研究對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者外周血血小板-白細(xì)胞聚集體進(jìn)行檢測(cè)，探討血小板-白細(xì)胞聚集體在進(jìn)展性腦梗死發(fā)病中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為收集2010年7月 ～2011年4月首次發(fā)病并于48h內(nèi)入住我院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死患者，共158例，其中男86例，女72例，年齡52～87歲，平均(69.0±8.6)歲。腦梗死診斷符合第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，全部病例經(jīng)頭部CT和/或MRI檢查證實(shí)。排除近期有感染，伴腫瘤和自身免疫性疾病患者，有個(gè)人出血疾病史，血小板計(jì)數(shù)＞450×109/L或＜100×109/L，骨髓增生異常綜合征，嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者，心源性腦栓塞，以及近期服用阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等影響血小板和白細(xì)胞活化的藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估 入院后詢問患者一般情況、既往病史、個(gè)人史，常見危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒情況，有無高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中史，并在入院時(shí)測(cè)量所有研究患者的血壓，入院次日晨采空腹靜脈血檢測(cè)PLA、凝血常規(guī)、生化常規(guī)、血脂全套、血糖、CRP(hs-CRP)。

1.2.2 進(jìn)展性腦梗死定義 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評(píng)分量表(NIHSS評(píng)分)對(duì)入組的急性腦梗死患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)NIHSS評(píng)分結(jié)果將腦梗死患者分為進(jìn)展性腦梗死組和無進(jìn)展性腦梗死組。進(jìn)展性腦梗死的定義為:起病在6h～7d內(nèi)病情仍進(jìn)行性加重，頭部CT和(或)MRI復(fù)查排除梗死后出血及其由他血管引發(fā)的新的梗死，并符合下列條件之一:(1)癱瘓肢體肌力較入院時(shí)下降2級(jí)或2級(jí)以上;(2)NIHSS評(píng)分較入院時(shí)≥4分。

1.2.3 PLA的檢測(cè) (1)將采集的空腹肘靜脈血5ml放入EDTA-K2抗凝血試管中，采血時(shí)不用加壓帶，且棄開始時(shí)2ml血，以免因穿刺引起血小板活化而影響結(jié)果。采血后2h內(nèi)檢測(cè)。(2)PLA檢測(cè)方法:取試管2支均加入鼠抗人CD45-PE 5μl，一管加入鼠抗人CD41-FITC 10μl，另一管加入同型對(duì)照 IgG1-FITC 10μl，然后分別加入 100μl EDTA-K2抗凝全血混勻，置室溫暗處孵育15min后在Q-PREP溶血儀上溶血，加入1ml PBS緩沖液混勻，以2500r/min，離心半徑1090g，離心10min棄上清液，加入1ml PBS液混勻后在FC 500 MPC型流式細(xì)胞儀上檢測(cè)。測(cè)量前用Flow-Check液進(jìn)行光路流路標(biāo)定。(3)流式細(xì)胞儀分析:使用CD45-PC5/SSC設(shè)備，根據(jù)前向側(cè)向散色將外周血白細(xì)胞分為中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞3個(gè)細(xì)胞群，調(diào)整非特異性結(jié)合在0.8% ～1.5%，分別記錄 PMA、PNA、PLA、PLyA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用多元線性回歸及Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者進(jìn)展性腦梗死發(fā)生情況158例急性腦梗死患者入院后7d內(nèi)，發(fā)生進(jìn)展者37例，進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率為23.4%。

2.2 進(jìn)展性腦梗死組和無進(jìn)展性腦梗死組入院時(shí)的一般情況和危險(xiǎn)因素的比較 進(jìn)展性腦梗死組與無進(jìn)展性腦梗死組在年齡、性別、吸煙、酗酒、入院時(shí)舒張壓等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但在空腹血糖、總膽固醇、CRP、纖維蛋白原、PMA、入院時(shí)與收縮壓方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 進(jìn)展組與無進(jìn)展組患者一般情況和危險(xiǎn)因素的比較±s)

表1 進(jìn)展組與無進(jìn)展組患者一般情況和危險(xiǎn)因素的比較±s)

計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)

?

表2 進(jìn)展組和無進(jìn)展組患者PLA的比較± s，%)

表2 進(jìn)展組和無進(jìn)展組患者PLA的比較± s，%)

進(jìn)展組與無進(jìn)展組PMA比較*P＜0.05

PLA PLyA PMA PNA進(jìn)展組無進(jìn)展組組別 例數(shù)3712114.65 ±2.9015.04 ±3.7412.74 ±2.6013.18 ±3.3929.84 ±4.29*25.41 ±5.28*12.71 ±3.9613.05 ±5.20

表3 進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 進(jìn)展性腦梗死患者和無進(jìn)展性腦梗死患者PLA比較 進(jìn)展性腦梗死組入院次日PMA水平高于無進(jìn)展性腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而PLA、PLyA及PNA水平在兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

2.4 影響腦梗死患者PMA水平的因素分析經(jīng)線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn) 腦梗死患者入院次日PMA水平與空腹血糖、總膽固醇、hs-CRP、纖維蛋白原、收縮壓呈正相關(guān)(r分別為:0.804、0.710、0.429、0.577、0.071，P 均 ＜0.05)。

2.5 進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的多因素分析 將是否發(fā)生進(jìn)展性腦梗死作為應(yīng)變量，上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量做Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:PMA是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PMA水平高者發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加5.65倍，而收縮壓是預(yù)防進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的保護(hù)因素(見表3)。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率高，本研究顯示:急性腦梗死患者入院后7d內(nèi)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率為23.4%，與國(guó)外學(xué)者報(bào)道結(jié)果相符［1］。進(jìn)展性腦梗死預(yù)后差，無特效治療手段，因此明確進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的病因和危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生具有重要意義。本研究同時(shí)顯示:腦梗死患者入院次日血糖、血膽固醇、CRP、纖維蛋白原水平高者及收縮壓相對(duì)低者發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此積極控制好這些因素可能能降低進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率。

動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的主要原因，而血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的發(fā)病過程中可能起著重要的作用。近年研究表明［6］:PLA能較敏感地反映體內(nèi)血小板活化程度，是判斷血小板活化的敏感指標(biāo)。血小板可與不同類別的白細(xì)胞結(jié)合分別形成PNA、PMA、PLyA。本研究采用流式細(xì)胞技術(shù)，對(duì)腦梗死患者PLA檢測(cè)發(fā)現(xiàn):發(fā)生進(jìn)展性腦梗死患者入院次日PMA高于未發(fā)生進(jìn)展性腦梗死的患者，而PLA、PLyA及PNA在兩組間的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示:PMA較PLA、PNA、PLyA能更敏感反應(yīng)體內(nèi)血小板的活化程度，同時(shí)提示:PMA增高不僅在腦梗死的發(fā)病中發(fā)揮作用，而且在進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病過程中也發(fā)揮重要作用，這一結(jié)果與國(guó)外報(bào)道的結(jié)果一致［7，8］。PLA的形成可造成一系列病理生理改變［9］:(1)形成微血栓阻塞小血管;(2)促進(jìn)白細(xì)胞與局部損傷內(nèi)皮細(xì)胞處黏附、滾動(dòng)和滲出，并參與隨后的血管內(nèi)膜增生;(3)增加了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，斑塊易破裂、脫落，阻塞遠(yuǎn)端血管形成腦梗死;(4)增加組織因子介導(dǎo)的凝血酶產(chǎn)生，使患者處于促凝血狀態(tài)，易于血栓形成;(5)同時(shí)進(jìn)一步影響血小板和白細(xì)胞的功能等?？梢奝LA特別是PMA增高在腦梗死的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。

本組資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):PMA和入院收縮壓為進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高PMA患者進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加5.65倍，而入院時(shí)的收縮壓是預(yù)防腦梗死進(jìn)展的一個(gè)保護(hù)因素。長(zhǎng)期高血壓，其腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍的上限和下限均上移，能夠促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，造成顱內(nèi)、外動(dòng)脈的狹笮，易引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)低血壓的耐受能力減弱，所以腦梗死發(fā)病早期血壓下降可造成腦灌注不足，可造成腦梗死病情加重。因此腦梗死急性期不宜積極降血壓，維持一定的血壓水平能降低進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。

PMA為進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低PMA水平可能預(yù)防進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。本研究顯示:Logistic回歸分析顯示，雖然入院次日血糖、血膽固醇、CRP、纖維蛋白原水平不是進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但經(jīng)線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，PMA水平與空腹血糖、總膽固醇、CRP、纖維蛋白原水平均正相關(guān)。因此積極控制這些因素，可能夠降低PMA水平，進(jìn)而降低進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率。CRP作為炎性標(biāo)志物，可反映腦梗死患者病情的嚴(yán)重程度［10］。Zeller等［11］研究證實(shí)，缺血性腦卒中患者，新近的感染會(huì)促進(jìn)PLA形成，使腦卒中患者病情加重。因此預(yù)防近期的感染和入院后感染可能能夠降低PMA水平。纖維蛋白原濃度＞5g/L時(shí)，腦梗死危險(xiǎn)性增加4倍［12］。高纖維蛋白原可引起紅細(xì)胞聚集及血液流變學(xué)惡化，促進(jìn)PLA形成，因此對(duì)纖維蛋白原水平高者，應(yīng)積極降纖治療。高血糖易損傷血管內(nèi)皮，促使血小板和單核細(xì)胞活化，導(dǎo)致血小板活化及PLA表達(dá)增強(qiáng)。因此對(duì)糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，這可能減少血小板活化。高脂血癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，Malgorzata等［13］發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者血小板活化標(biāo)記物PLA明顯高于無高脂血癥患者，因此，對(duì)高脂血癥患者用他汀類藥物治療，可能降低血小板活化。

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