李 強(qiáng)， 凌 芳， 肖家平， 唐智敏， 黃天志

腦梗死(cerebral infarction，CI)是危害中老年人健康的常見病，其發(fā)病率、致殘率、病死率較高。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是其重要病因;在AS的基礎(chǔ)上，頸動(dòng)脈易損斑塊突然破裂或潰瘍形成、血小板激活、血栓形成是CI的重要發(fā)病機(jī)制之一［1］?；|(zhì)金屬蛋白酶(marix metalloproteinases，MMPs)是在細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)降解中起主要作用的鋅離子依賴性蛋白酶超家族，它可通過消化斑塊纖維帽成分破壞其結(jié)構(gòu)，造成斑塊不穩(wěn)定性增加，加速斑塊破裂［2］。因此，積極干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化形成是預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的重要措施。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于普羅布考、阿司匹林、他汀類藥物(probucol，aspirin and statins drugs，PAS)三聯(lián)療法對(duì)急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者血清炎性因子-超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、可溶性 CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(marix metalloproteinase，MMP-9)水平的影響及頸動(dòng)脈易損斑塊穩(wěn)定性的影響方面的報(bào)道不多，本試驗(yàn)中，我們將對(duì)此進(jìn)行觀察，并探討其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組 在2007年9月～2010年7月期間我院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者中，對(duì)所有符合要求且發(fā)病48h之內(nèi)的腦梗死患者行頸動(dòng)脈彩超檢查。B超下頸動(dòng)脈斑塊的分類標(biāo)準(zhǔn)［3］:將頸動(dòng)脈斑塊呈低回聲的患者納入易損斑塊組，共90例，按隨機(jī)數(shù)字法抽取患者分為AS組和PAS組各45例。其中AS組男性23例，女性22例，年齡53～76歲，平均(64.87±6.92)歲;PAS組男性22例，女性23例，年齡54 ～75 歲，平均(61.93 ±6.30)歲。頸動(dòng)脈斑塊呈高回聲的患者納入穩(wěn)定斑塊組，將穩(wěn)定斑塊組作為對(duì)照組，共45例，其中男性24例，女性21例，年齡53～76 歲，平均年齡(64.73 ±7.36)歲。3組間一般情況的臨床資料差異無顯著性。

腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1996年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT和(或)MRI確診，均為前循環(huán)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無癥狀性腦梗死、心源性腦栓塞、梗死后出血和腦出血;(2)嚴(yán)重肝腎疾病、2型糖尿病、血液病、自身免疫疾病、甲狀腺疾病、結(jié)核以及惡性腫瘤;(3)嚴(yán)重室性心律失常(心動(dòng)過緩等)或心功能衰竭，正在服用延長(zhǎng)心電圖Q-T間期的藥物如胺碘酮等;(4)溶栓治療、近4w嚴(yán)重感染、1w內(nèi)服用非甾體類消炎藥物或糖皮質(zhì)激素、近4w內(nèi)服用降脂藥物、妊娠、近期有消化道潰瘍出血;(5)對(duì)阿托伐他汀、普羅布考和阿司匹林不能耐受、不依從者。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)用藥1w、4w、3個(gè)月復(fù)查肝腎功能及心肌酶學(xué)，服藥期間有重要器官功能異常如肝酶、心肌酶學(xué)超過正常值的3倍;(2)藥物過敏反應(yīng);(3)依從性差;(4)病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如出現(xiàn)肌肉酸痛或橫紋肌溶解現(xiàn)象等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 易損斑塊組(包括AS組和PAS組)患者均應(yīng)用阿司匹林和維生素E、C及對(duì)癥治療如脫水、調(diào)控血壓等基礎(chǔ)治療。于發(fā)病48h內(nèi)，AS組加用阿司匹林(100mg/d)、阿托伐他汀鈣(即立普妥，輝瑞制藥，20mg/晚，口服)，PAS組在AS組基礎(chǔ)上加用普羅布考(即之樂，齊魯制藥，0.25g/次，2次/日，口服)，連服用12個(gè)月。治療期間，不再服用其他調(diào)脂及抗氧化藥物(如貝特類等)，同時(shí)均摒棄吸煙、酗酒、高脂飲食等不良生活方式。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 由超聲診斷科高年資醫(yī)師專人操作，采用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，檢測(cè)受檢者雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、CCA分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段1cm后壁的內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，雙側(cè)各測(cè)量 3 次，取平均值。本研究中，我們將粥樣斑塊定義為IMT≥1.3mm。頸動(dòng)脈斑塊積分采用Crouse方法計(jì)算，即不考慮各個(gè)斑塊的長(zhǎng)度，將雙側(cè)各孤立斑塊的最大厚度(以mm為單位)相加，得到頸動(dòng)脈斑塊積分。頸動(dòng)脈斑塊積分之和為該患者的斑塊總積分。

1.2.3 檢測(cè)方法 患者入院后1d、治療前抽取清晨空腹肘靜脈血，檢測(cè)血脂、血尿、大便常規(guī)及肝腎功能等;服藥4w后復(fù)查血脂及肝腎功能、心肌酶學(xué)。入院后1d和4w，采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP，采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血清sCD40L和MMP-9水平，均采用武漢博士德公司提供的試劑盒檢測(cè)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用方差分析，治療前后指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血脂水平的比較 兩組治療前血脂水平無顯著性差異(P均＞0.05);治療后4w，兩組TG、TC和LDL-C水平均顯著下降，差異具有顯著性(P＜0.01)，PAS組血清 TC、LDL-C下降幅度高于AS組，差異有顯著性(P＜0.01)。與治療前比較，PAS組血清HDL-C水平有所下降，AS組血清HDL-C水平有所上升，兩組間比較差異具有顯著性(P ＜0.01)(見表1)。

2.2 治療前后血清hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平比較 治療前，易損斑塊組中兩亞組(AS組和PAS組)血清hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平均高于穩(wěn)定斑塊組(對(duì)照組)，差異有顯著性(P均 ＜0.01);但兩亞組(AS組和PAS組)中血清hs-CRP、sCD40L和 MMP-9水平差異無顯著性(P均 ＞0.05)。治療后 4w，PAS組中血清 hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平均低于AS組，其下降幅度均大于AS組，差異具有顯著性(P均＜0.01)(見表2)。

2.3 治療前后IMT值、斑塊面積及斑塊數(shù)量的比較 治療前，兩組IMT值和斑塊面積比較，無顯著性差異(P均＞0.05);治療后，2組IMT值及斑塊面積均下降，差異具有顯著性(P均＜0.01)。治療后，PAS組低回聲斑塊數(shù)量較AS組明顯減少，兩組間比較，差異具有顯著性(P均＜0.01)(見表3、見表4)。

2.4 不良反應(yīng) AS組3例、PAS組5例患者在服藥1w左右轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，后復(fù)查時(shí)正常;AS組和PAS組各2例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，對(duì)癥治療后緩解，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。所有隨訪病例腎功能均正常，沒有諸如肌痛、無力、發(fā)熱等癥狀。

表1 兩組治療前后血脂水平比較χ±s)

表1 兩組治療前后血脂水平比較χ±s)

與同組治療前比較*P＜0.01;與對(duì)照組比較△P＜0.01;與AS組比較#P＜0.01

組別 例數(shù)TG(mmol/L)治療前 治療后4w 差值TC(mmol/L)治療前 治療后4w 差值LDLC(mmol/L)治療前 治療后4w 差值HDLC(mmol/L)治療前 治療后4w 差值A(chǔ)S組PAS組45452.56 ±0.532.62 ±0.592.10 ±0.44*2.10 ±0.47*0.46 ±0.100.52 ±0.115.95 ±0.605.88 ±0.644.05 ±0.41*2.84 ±0.31*1.90 ±0.193.04 ±0.33△4.23 ±0.444.41 ±0.422.50 ±0.26*1.68 ±0.16*1.74 ±0.182.73 ±0.26△1.36 ±0.201.47 ±0.271.43 ±0.21*1.30 ±0.24*－0.06 ±0.010.17 ±0.03#

表2 治療前后hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平比較(±s)

表2 治療前后hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平比較(±s)

與同組治療前比較*P＜0.01;與對(duì)照組比較△P＜0.01;與AS組比較#P＜0.01

分組 例數(shù)hs-CRP(mg/L)療前 療后 差值sCD40L(ng/ml)療前 療后 差值MMP-9(ng/ml)療前 療后 差值對(duì)照組AS組PAS組4545456.30 ±2.489.32 ±3.19△9.90 ±3.99△5.41 ±1.82*3.66 ±1.48*3.91 ±1.346.24 ±2.51#3.67 ±0.247.96 ±1.48△7.88 ±1.63△5.37 ±1.00*3.02 ±0.62*2.60 ±0.484.85 ±1.00#96.44 ±10.06132.13 ±14.74△133.43 ±18.44△88.66 ±9.89*54.84 ±7.58*43.47 ±4.8578.59 ±10.86#

表3 治療前后IMT值及斑塊面積變化±s)

表3 治療前后IMT值及斑塊面積變化±s)

與同組治療前比較*P＜0.01;與AS組比較#P＜0.01

組別 例數(shù)IMT值(mm)治療前 治療后12個(gè)月 差值斑塊Crous積分(mm)治療前 治療后12個(gè)月 差值A(chǔ)S組PAS組68681.54 ±0.121.57 ±0.131.34 ±0.11*1.21 ±0.10*0.20 ±0.020.36 ±0.03#4.92 ±0.714.81 ±0.723.86 ±0.56*2.99 ±0.45*1.07 ±0.151.82 ±0.27#

表4 兩組治療前后斑塊數(shù)量的比較(n，%)

3 討論

CI是在AS的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而AS是一個(gè)血管受損后的慢性炎性反應(yīng)過程，許多炎性細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子均參與了AS的產(chǎn)生和進(jìn)展［4］。血脂異常是AS的最重要的危險(xiǎn)因素之一，其中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，而HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，血脂異常患者往往伴有顯著的LDL-C升高和HDL-C降低［5］。普羅布考和阿托伐他汀均為目前臨床廣泛應(yīng)用的具有強(qiáng)大的抗炎抗氧化和降脂作用的代表性的藥物。在本研究中，治療前，兩亞組(AS組和PAS組)血脂水平無差異，但治療后4w，PAS組血清TC、LDL-C下降幅度高于AS組，而PAS組血清HDL-C水平有所上升，AS組血清HDL-C水平有所下降，提示PAS三聯(lián)療法優(yōu)于阿司匹林和他汀類降脂藥物聯(lián)合用藥，可快速降低血清LDL-C水平，同時(shí)具有升高HDL-C作用。

在AS形成的早期，白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，并遷入內(nèi)皮下攝取脂質(zhì)轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。中性粒細(xì)胞在炎癥部位的募集是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，每個(gè)階段都有相關(guān)炎癥介質(zhì)參與。Hs-CRP是檢測(cè)炎癥反應(yīng)的靈敏指標(biāo)，其水平高低決定于AS的嚴(yán)重程度，可作為AS患者發(fā)生心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)因子［6］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞分化抗原40及其配體(CD40/CD40 ligand，CD40/CD40L)廣泛存在于AS斑塊的各種細(xì)胞中，其相互作用可顯著影響這些細(xì)胞的功能，參與了AS病變的各個(gè)階段，可影響斑塊的穩(wěn)定性，可能直接參與缺血性腦卒中事件的發(fā)生和發(fā)展［7］。CD40/CD40L信號(hào)通路一旦被激活，多種細(xì)胞因子、黏附分子和基質(zhì)金屬蛋白酶(marix metalloproteinases，MMPS)等一起加劇血管壁炎癥反應(yīng)，使斑塊纖維帽下基質(zhì)成分被降解，繼之出現(xiàn)斑塊厚度變薄而易于破裂［8］。本研究顯示，易損斑塊組hs-CRP和sCD40L水平高于穩(wěn)定斑塊組，提示hs-CRP和sCD40L水平與斑塊不穩(wěn)定有一定關(guān)系。因此，如何更快降低血清hs-CRP和sCD40L水平顯得尤其重要。本研究顯示，治療前易損斑塊組中兩亞組血清hs-CRP和sCD40L水平無差異性;但治療后PAS組兩指標(biāo)明顯低于AS組，提示PAS三聯(lián)療法有助于快速降低hs-CRP和sCD40L水平，具有更強(qiáng)的抗炎作用。

從某種意義上來講，急性腦梗死的發(fā)生與AS易損斑塊不可預(yù)測(cè)的破裂有關(guān)。細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)是血管壁的主要成分，其過度降解可使斑塊易破裂，導(dǎo)致ACI發(fā)生。MMPs作為降解ECM的主要蛋白水解酶，與易損斑塊的關(guān)系備受關(guān)注。其中MMP-9在缺血性腦損傷中發(fā)揮著重要作用［9］，且與AS之間存在相關(guān)性［10］，具有活性的MMP-9可作為評(píng)估AS發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)性的早期標(biāo)記物［11］。本研究顯示，治療前易損斑塊組MMP-9水平高于穩(wěn)定斑塊組，提示血清MMP-9水平可反映 AS 斑塊的不穩(wěn)定性［12，13］。因此，MMP-9可作為易破裂斑塊藥物治療的靶點(diǎn)。目前已有研究證實(shí)，阿托伐他汀具有降低MMPs活性等多效性作用，而普羅布考能降低病變部位巨噬細(xì)胞沉積，抑制、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化，防止斑塊進(jìn)展和破裂［14］。本研究中，治療后PAS組血清MMP-9水平較AS組明顯下降，說明PAS三聯(lián)療法優(yōu)于阿司匹林和他汀類降脂藥物聯(lián)合用藥，可更快降低MMPs活性，提高易損斑塊的穩(wěn)定性。

ACI的發(fā)生與頸動(dòng)脈易損斑塊的破裂有一定相關(guān)性，如何使用藥物提高斑塊的穩(wěn)定性和逆轉(zhuǎn)斑塊既是目前治療的熱點(diǎn)也是難題。在我們的研究中，治療后兩組IMT值和斑塊積分均下降，但PAS組兩項(xiàng)指標(biāo)均低于AS組，且低回聲斑塊超聲信號(hào)增強(qiáng)例數(shù)和斑塊消失例數(shù)均高于AS組，提示PAS三聯(lián)療法優(yōu)于阿司匹林和他汀類降脂藥物聯(lián)合用藥，具有更強(qiáng)的逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定斑塊作用。本研究中，AS組3例、PAS組5例患者在服藥1w左右轉(zhuǎn)氨酶輕度升高;兩組各2例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，對(duì)癥治療后緩解，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，未見橫紋肌溶解現(xiàn)象，提示PAS三聯(lián)療法不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性良好。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，PAS三聯(lián)療法有助于快速降低血清炎性因子-hs-CRP、sCD40L和MMP-9的水平，可從抗栓、調(diào)脂、抗氧化三方面阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的不同環(huán)節(jié)來抑制動(dòng)脈斑塊形成和發(fā)展，具有更強(qiáng)的降脂抗炎、逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定斑塊作用，值得臨床推廣，但其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。

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