王瑞松 芮 利 吳 睿

三叉神經(jīng)痛系三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性劇痛的一種疾病，原因不明。多發(fā)于中老年人，是一種較痛苦且嚴(yán)重的常見病[1]。常見的治療方法有：藥物、外周神經(jīng)甘油注射、針灸、封閉、理療及三叉神經(jīng)撕脫術(shù)等[2、3]。這些方法簡便易行，但療效不能持久，多在6月-2年內(nèi)復(fù)發(fā)，不能徹底解除患者痛苦。采用外科手術(shù)行顱內(nèi)三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)及微血管減壓術(shù)，療效較好，但手術(shù)復(fù)雜，具有一定的危險(xiǎn)性。自20世紀(jì)60年代起，國外將一種新型療法—射頻溫控?zé)崮g(shù)應(yīng)用于臨床，于70年代已廣泛應(yīng)用，取得了既安全又能止痛的良好效果，最終止痛率為95.7%[1]。我院在2008年開始應(yīng)用射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛，共治療老年患者病例102例，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 資料 病例102例,男性50例,女性52例,年齡60-85歲,病程2個(gè)月-30年。其中病變累及三叉神經(jīng)Ⅰ支者18例,第Ⅰ支疼痛位于眉弓2例，第Ⅰ支前額部和上瞼部疼痛3例，第Ⅰ眶上孔周圍支+Ⅱ支眶下孔支疼痛6例，第Ⅰ眶上孔周圍支+上唇部疼痛4，第Ⅰ支眶上孔支+第Ⅱ支顴部+第Ⅲ頦孔區(qū)支疼痛3例,第Ⅱ支疼痛上唇部疼痛10例，第Ⅱ支眶下孔區(qū)疼痛5例，第Ⅱ支切牙孔區(qū)疼痛2例，,第Ⅲ支顳頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛12例，第Ⅲ支顳頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛及咬肌區(qū)8，第Ⅲ支頦孔區(qū)疼痛5例，第Ⅲ支頰脂墊區(qū)及舌神經(jīng)區(qū)疼痛2例。第Ⅱ支眶下孔區(qū)+Ⅲ支咬肌區(qū)疼痛16例，第Ⅱ支上唇部+第Ⅲ支頦孔區(qū)疼痛11例，第Ⅱ支顴部+第Ⅲ頦孔區(qū)支疼痛13例。右側(cè)60例，左側(cè)42例。以上患者均經(jīng)口服藥物卡馬西平或苯妥英鈉、封閉及少數(shù)行周圍神經(jīng)撕脫術(shù)后效果不佳。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)所有患者均收住院進(jìn)行常規(guī)體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，血尿常規(guī)，肝腎功能及血糖檢測。心電圖檢查。(2)頭顱CT檢查觀察三孔及腦橋小腦角部位。必要時(shí)增強(qiáng)或MRI掃描排除顱內(nèi)病變。(3)術(shù)前0.5h患者常規(guī)肌注度冷丁50mg、舒樂安定2mg、阿托品0.5mg(有前列腺肥大者勿用)、心痛定10mg術(shù)前1h口服。

1.2.2 手術(shù)步驟 (1)應(yīng)用北京北琪儀器醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)R-2000B型自動(dòng)控溫射頻熱凝儀以及相配套溫度監(jiān)控電極作治療，同時(shí)配備心電圖儀、血壓監(jiān)護(hù)儀及氧飽和儀等連續(xù)監(jiān)護(hù)。用粘結(jié)電極板貼在健側(cè)大腿腹側(cè)連接相關(guān)電極以作負(fù)極。(2)采用前入法(Hartel法)[1-2]患者平臥于CT床上,取頭后仰、頸部過曲位。取金屬絲數(shù)根間斷固定于患側(cè)口角外下皮膚處，CT掃描后定位卵圓孔與最佳體表穿刺點(diǎn)連線作為進(jìn)針路線，并精確測量體表穿刺點(diǎn)距卵圓孔距離。穿刺點(diǎn)大致位于患側(cè)口角外下方2cm-3cm，相當(dāng)于上頜第二磨牙牙尖處。繼在患側(cè)面部嚴(yán)密消毒，鋪巾，1%利多卡因3ml麻醉定點(diǎn)皮膚及皮下組織。經(jīng)皮進(jìn)行卵園孔穿刺，以測量長度為標(biāo)準(zhǔn)并作標(biāo)記，進(jìn)針約6cm-7cm即達(dá)卵園孔。刺入卵園孔時(shí)有突破筋膜的感覺，同時(shí)患者面部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛反應(yīng)，繼續(xù)進(jìn)針約0.4cm即達(dá)梅克爾腔，拔出針芯后常常有腦脊液流出，將針留置。即進(jìn)行顱底CT平掃，穿刺前后需進(jìn)行2-3次CT掃描，每次掃描僅需覆蓋卵圓孔周圍幾層、時(shí)間短暫，放射劑量相當(dāng)于一次頭顱CT掃描或一個(gè)肺部平掃劑量，掃描時(shí)操作醫(yī)師離開CT床在安全防護(hù)放射操作間觀察穿刺針影像效果，借助掃描圖像可以明確穿刺針是否到達(dá)卵園孔內(nèi)，這是射頻溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛成功與否的關(guān)鍵。如發(fā)現(xiàn)偏差可將針退出糾正，以避免不良后果。(3)電刺激試驗(yàn)(方波試驗(yàn))：調(diào)整頻率為50HZ以0.1～0.3mV電流刺激試驗(yàn)，根據(jù)病員反應(yīng)可適當(dāng)調(diào)整穿刺針深度和方向，使原三叉神經(jīng)相應(yīng)疼痛分布區(qū)域產(chǎn)生麻脹或跳痛感，證實(shí)穿刺部位準(zhǔn)確。(4)麻醉，先自套管針注入1%利多卡因0.5ml，后靜脈推注枸櫞酸芬太尼0.05mg-0.075mg，患者意識(shí)清醒。(5)溫控?zé)崮红o脈推注硫酸阿托品注射液0.5mg，先啟動(dòng)射頻電流再插入電極針。給60℃熱凝，持續(xù)60s,后升至75℃持續(xù)60s～120s，這種形式的熱凝再重復(fù)多次，熱凝時(shí)間在3.5min～5.0min。用針刺相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)麻木，疼痛消失。術(shù)后給予靜滴抗生素2-3天，預(yù)防顱內(nèi)感染。

1.2.3 術(shù)后觀察指標(biāo)及隨診 術(shù)后當(dāng)日、第7日、第6月、第12月和第24月用電話、信件隨訪，分別記錄穿刺治療操作時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分、疼痛緩解度、生活質(zhì)量評(píng)分和并發(fā)癥情況。采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)對(duì)疼痛測定疼痛強(qiáng)度，由患者口述醫(yī)生記錄，無痛時(shí)的VAS值為0，最劇烈疼痛時(shí)為10。VAS值1－3為輕度疼痛，4－6為中度疼痛，7－10為重度疼痛。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法x2檢驗(yàn)及方差分析。

2.結(jié)果

本組102例中，除兩例中途放棄射頻治療患者繼續(xù)服用藥物外，其他患者均不再使用其他治療方法。全部病例術(shù)后后通過VAS加權(quán)法，術(shù)后當(dāng)日、第7日、第6月、第12月和第24月與術(shù)前比較，結(jié)果行方差分析(P＜0.01)，差異有顯著性，見表1。術(shù)后當(dāng)日、第7日、第6月、第12月和第24月的近期療效隨訪結(jié)果比較差異無顯著性，見表2。

表1 治療前后VAS評(píng)分比較(n=102 ±s)

表1 治療前后VAS評(píng)分比較(n=102 ±s)

術(shù)前 術(shù)后當(dāng)日 術(shù)后7日 術(shù)后6月 術(shù)后12月 術(shù)后24月VAS 評(píng)分 6.96±0.32 0.16±1.15 0.16±1.15 0.20±1.39 0.23±1.42 0.28±1.53

表2 射頻熱凝術(shù)后療效評(píng)價(jià)(例數(shù))

從表1可看出，射頻熱凝術(shù)后VAS評(píng)分較治療前明顯改善(P＜0.01)。表2可看出治療后當(dāng)日與術(shù)后24個(gè)月比較差異無顯著性(P＞0.05)，總有效率98.04%，無效率1.96%，復(fù)發(fā)率1.96%。

3.討論

三叉神經(jīng)痛的主要特點(diǎn)是在三叉神經(jīng)分布范圍內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性劇痛，絕大多數(shù)為單側(cè)性，以三叉神經(jīng)II、III支發(fā)生率較高，半數(shù)以上有明顯的觸發(fā)點(diǎn)。CT定位下半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)能長期達(dá)到止痛目的[2]。手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)口服藥物、乙醇或甘油注射、封閉及三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，各種手術(shù)治療后復(fù)發(fā)及高齡不能耐受開顱手術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。禁忌證：嚴(yán)重心血管疾病的老年患者、造血系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)腫瘤壓迫引起繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者及其他全身性疾病年老虛弱者。CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，針尖順利進(jìn)入卵圓孔而不損傷其它神經(jīng)，保證了病人的安全。在局麻和淺靜脈麻醉下，針尖直達(dá)病灶，作用于三叉神經(jīng)根部，使病變神經(jīng)不再傳遞疼痛。根據(jù)三叉神經(jīng)三支的解剖分布特點(diǎn)，一般由進(jìn)針深淺確定病患支，第三支神經(jīng)根最淺，第一支神經(jīng)根最深。以針尖所在位置給予低電流刺激，誘導(dǎo)出電擊樣、麻脹感及跳痛感確定是否為病變分布區(qū)，適當(dāng)調(diào)整穿刺針的深度和方向，定位準(zhǔn)確后方可開啟溫控電凝。手術(shù)治療后，患者面部麻木程度越嚴(yán)重三叉神經(jīng)痛疾病復(fù)發(fā)概率越低，一般情況只感覺很輕或完全沒有皮膚黏膜的麻木，疼痛消失。射頻溫控?zé)崮g(shù)原理是射頻電流通過有一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí),在高頻電流作用下的離子發(fā)生振動(dòng),與周圍質(zhì)點(diǎn)發(fā)生摩擦,在組織內(nèi)產(chǎn)生熱,形成一定范圍蛋白質(zhì)凝固的破壞灶,王從平等[4]試驗(yàn)結(jié)果表明，由于傳導(dǎo)痛覺的無髓鞘細(xì)纖維在70℃-75℃時(shí)就發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度。這樣就能利用不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)面部痛覺的細(xì)纖維，而保存對(duì)熱力抵抗力較大的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維，即達(dá)到止痛目的又保護(hù)了正常的觸覺。馬時(shí)澤等[5]通過對(duì)2200例三叉神經(jīng)痛分析,射頻溫控?zé)崮g(shù)(RFT)與甘油注射、微血管減壓術(shù)、部分感覺根切斷術(shù)及球囊壓迫術(shù)比較,初期疼痛的緩解和遠(yuǎn)期的滿意率均較高。CT引導(dǎo)射頻溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛，其優(yōu)點(diǎn)是操作較開顱手術(shù)簡便，痛苦小，效果良好、明確，安全，并發(fā)癥少，適應(yīng)證廣，立見功效。特別對(duì)年老體弱及多病患者均可耐受[6、7]。治愈率高,國內(nèi)外大量病例報(bào)告治愈率達(dá)95.7%－97.7%。本組收治的102例患者其中100例治愈，其中1例復(fù)發(fā)為輕度疼痛，1例復(fù)發(fā)為中度疼痛，均為三叉神經(jīng)第Ⅰ支，原因可能與熱凝時(shí)間過短有關(guān)。有2例均因電凝過程中嚴(yán)重心血管異常而停止手術(shù)。

在射頻治療過程中由于老年人機(jī)體老化，全身器官的功能及其應(yīng)激功能較差，加之對(duì)射頻治療的懼怕心理，疼痛刺激和中樞神經(jīng)反射及手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下可能發(fā)生血壓升高等各種并發(fā)癥[8]。因此，對(duì)于這些有心血管疾病老年人要充分做好射頻治療前的準(zhǔn)備工作，備好緊急插管等，最好備有呼吸機(jī)。以便采取適當(dāng)措施，避免或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。高血壓病人術(shù)前常規(guī)給予降壓和鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師一起處理，做好病人的解釋工作，盡量避免患者緊張情緒，徹底消除心理障礙，使得患者血壓控制在24.0/13.3kPa(180/100mmHg)以下，以保證患者術(shù)中的安全。對(duì)于心臟病患者應(yīng)作詳細(xì)了解病情，針對(duì)不同病種，提示注重方面及其處理，術(shù)前更應(yīng)了解患者的心功能狀態(tài)及心儲(chǔ)備力，術(shù)中應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)。如有異常情況應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，待平穩(wěn)后再行射頻治療。手術(shù)醫(yī)師要高度提高注意力，嚴(yán)密觀察心電、血壓及氧飽和度監(jiān)護(hù)。我院診治102例老年患者中多數(shù)全身伴有輕、中度心腦血管疾病，長期服用降壓及心臟病藥物，本組病例均采取局麻加基礎(chǔ)麻醉，患者意識(shí)清醒便于觀察。又采用頭顱CT顱底掃描定位[9,10]，可以明確穿刺針是否在卵圓孔內(nèi)，這樣大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性，明顯提高了射頻治療三叉神經(jīng)痛的成功率。

對(duì)于有第Ⅰ支痛者[11-12]，有學(xué)者認(rèn)為不宜作射頻治療。其實(shí)只要在熱凝時(shí)特別注意溫度在80℃以下，當(dāng)?shù)冖裰漕l溫控?zé)崮g(shù)后第二天，常規(guī)作角膜裂隙燈檢查，同時(shí)檢測角膜反射是否存在。角膜上皮脫落早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防麻痹性角膜炎發(fā)生的關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格采取上述措施就可能完全杜絕麻痹性角膜炎的發(fā)生。

總之，采用CT定位射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛，定位更加精確，提高了手術(shù)的成功率和療效。采取局麻,靜脈推注少量芬太尼注射液，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，患者意識(shí)清醒，有助于及時(shí)采取急救措施。該方法適應(yīng)老年且伴有心腦血管疾病患者，方便臨床醫(yī)師迅速掌握。

[1]Sweet WH.Controlled thermocoagulat ion of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers[J].J Neuxosury 1974， 39：143

[2]張偉杰，汪 涌，陳敏潔.CT定位用于確定射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛的穿刺深度[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2003，12：94-95[3]李遠(yuǎn)征，步榮發(fā).外周神經(jīng)甘油注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，02：75-76

[4]王從平，曾 艷.射頻熱凝毀損術(shù)治療三叉神經(jīng)痛臨床觀察[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，2：155-156

[5]馬時(shí)澤，田 香.射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)后并發(fā)癥2200例治療體會(huì)[J].河北醫(yī)藥，2003，25：929

[6]趙學(xué)軍，宋文閣，付志儉，等.三叉神經(jīng)痛的四重定位與射頻治療[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(5)：270

[7]倪家驤.CT引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(3)：183

[8]劉靈慧，黃紅輝.射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛并發(fā)癥的探討[J].中國精神神經(jīng)疾病雜志，2008，28(1)：215

[9]吳承遠(yuǎn)，劉玉光，徐淑軍，等.神經(jīng)導(dǎo)航卵圓孔精確定位射頻熱凝治療頑固性三叉神經(jīng)痛[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，1(1)：10.

[10]常紅琴，廖建興，侯光宇，馮殿恩.經(jīng)三維CT定位的周圍支射頻溫控?zé)崮委熑嫔窠?jīng)痛[J].口腔頜面外科雜志，2008，(4)：269-272

[11]唐 鳴，張海燕，趙建國，竇力偉.三叉神經(jīng)痛射頻術(shù)后角膜并發(fā)癥的預(yù)防及治療[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2008，(5)：287-288

[12]MengQ， ZhangW， YangY， etal.Cardiovascular responses during percutanecus radiofrequency Thermocoa gulation therapy in primary trigeminal neuralgia[J].J Neurosurg Anesthesiol，2008，20(2)：131-135