林 明，林 晟，陳愉生，李鴻茹

卡氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystiscariniipneumonia，PCP）是由卡氏肺孢子菌感染引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染，最初常見于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤、免疫缺陷的病人。自1981年發(fā)現(xiàn)艾滋病及其在世界范圍內(nèi)的流行，PCP成為AIDS病人最常見的機(jī)會(huì)感染和最主要的致死原因，由于免疫抑制劑的廣泛、長期、大劑量應(yīng)用，惡性腫瘤放化療以及器官移植患者的不斷增加，本病發(fā)病率有所升高，該病病情進(jìn)展迅速，致死率極高，臨床上應(yīng)提高對卡氏肺孢子蟲肺炎診治的警惕和認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將我院近2年來收治的8例卡氏肺孢子菌肺炎的診治分析報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 資料 本院呼吸科和風(fēng)濕科2010年5月—2011年4月收治的8例卡氏肺孢子菌肺炎住院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2006年中國艾滋病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。本組8例中4例患者在肺泡灌洗液中找到肺孢子菌菌絲，1例痰液檢出肺孢子菌滋養(yǎng)體而確診PCP。3例無病原學(xué)患者均為AIDS患者，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療 參照《艾滋病診療指南》復(fù)方新諾明（SMZ－TMP）按復(fù)方新諾明9～12片/日（TMP每天15 mg/kg，SMZ每天100 mg/kg），口服，每天3～4次，療程2～3 w；同時(shí)加用克林霉素聯(lián)合治療及對癥處理和營養(yǎng)支持，按文獻(xiàn)［1］進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 病例 8例患者年齡28～71歲，中位年齡47歲，男女各4例，其中1例為商人，1例配偶為吸毒船員，1例風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后曾有多次輸血史，3例為風(fēng)濕性免疫性疾病，分別為混合結(jié)締組織病MCTD，抗J－O1抗體綜合征和骨髓增生異常綜合征（MDS），長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑麥考酚酸酯或環(huán)磷酰胺療程1～6個(gè)月，劑量為強(qiáng)的松10～30 mg/d，驍悉1.5 g/d，環(huán)磷酰胺0.8 g/月。

2.2 臨床表現(xiàn) 8例患者中均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽和氣促等，體溫38℃～40℃。以刺激性干咳多見，合并細(xì)菌感染者為咳黃痰。體征除不同程度的紫紺外，2例雙下肺聞及濕羅音，2例雙下肺聞及Velcro音。8例初始均診斷為細(xì)菌性肺炎，治療無效發(fā)展至呼吸衰竭，病程數(shù)天至6個(gè)月，有的數(shù)天即進(jìn)展為呼吸衰竭，見表1。

表1 8例卡氏肺孢子菌肺炎患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 8 patients with PCP

表1顯示：8例中5例HIV陽性，其中4例淋巴細(xì)胞比例明顯下降，5例CD4淋巴細(xì)胞占T細(xì)胞比例明顯下降，5例LDH均明顯升高，較3例非HIV合并PCP明顯升高，血?dú)夥治龇謩e提示不同程度的呼吸衰竭。8例中1例經(jīng)痰檢出卡氏肺孢子菌，4例經(jīng)肺泡灌洗液及組織病理檢及卡氏肺孢子菌。3例分別檢出鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染。

2.3 影像學(xué)檢查 胸部正側(cè)位片表現(xiàn)：3例顯示雙側(cè)肺野透亮度減低，肺紋理模糊；3例表現(xiàn)兩中下肺為彌漫性小斑片狀及絮片狀陰影，2例未見異常；8例均行胸部CT檢查，其中HIV合并PCP患者早期無明顯改變，后進(jìn)展為雙肺磨玻璃樣改變，晚期為雙肺彌漫間質(zhì)病變和小葉間隔增厚，見圖1和圖2。另外4例以肺門為中心雙側(cè)對稱彌漫性毛玻璃樣改變，呈彌漫性分布多發(fā)斑片狀、條索狀密度增高影，均表現(xiàn)為小葉間隔增厚，見圖3。3例非HIV合并PCP患者進(jìn)展快速，數(shù)天內(nèi)呈現(xiàn)雙肺實(shí)變，近于“白肺”，見圖4和圖5。

2.4 病原學(xué)檢查 4例患者作床邊氣管鏡檢查行肺活檢和肺泡灌洗，病理檢查和肺泡灌洗液檢及成簇圓形的卡氏肺孢子菌包囊，經(jīng)PAS染色和六胺銀染色，分別呈紅色和棕黑色陽性反應(yīng)，故確診PCP，見圖6和圖7。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 6例經(jīng)SMZ－TMP聯(lián)合克林霉素治療2～3 d后，體溫漸降至正常，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸衰竭得到糾正，1 w后復(fù)查胸部CT明顯吸收，治療2～3 w復(fù)查胸部CT基本吸收；1例HIV合并PCP治療反應(yīng)不良，轉(zhuǎn)傳染病專科醫(yī)院治療；1例非HIV合并PCP患者因高齡，且基礎(chǔ)病嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，治療4 d因呼吸衰竭死亡。

3 討 論

根據(jù)最新頒布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則草案》卡氏肺孢子菌（PC），歸入真菌感染的范疇［2］?？ㄊ戏捂咦泳窝祝≒CP）臨床癥狀無特異性，病程進(jìn)展快，易發(fā)展為低氧血癥、呼吸衰竭。誤診率和病死率均高［3］。本組8例誤診率100%，5例HIV合并PCP，誤診時(shí)間1～6個(gè)月不等，3例風(fēng)濕免疫疾病合并PCP誤診7～14 d不等。

PC感染發(fā)病初期時(shí)有非特異癥狀，如干咳、發(fā)熱等類似上呼吸道感染的癥狀，白細(xì)胞升高或正常，影像檢查表現(xiàn)為雙肺紋理增多增粗，易誤診為上呼吸道感染或肺部感染，抗菌治療對本類患者無效時(shí)應(yīng)引起警惕。對反復(fù)發(fā)熱、咳嗽癥狀較體征明顯，甚至先于影像改變發(fā)生，并出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難者應(yīng)注意監(jiān)測胸部影像學(xué)動(dòng)態(tài)改變。HIV合并PCP病程1月左右，其胸部影像學(xué)進(jìn)展明顯，由最初小片狀滲出、磨玻璃樣改變向雙肺散在斑片狀及彌漫實(shí)變過渡，并有小葉間隔增厚為主要特征［4］。

對已進(jìn)展為呼吸衰竭、雙肺呈彌漫性病變、伴有發(fā)熱者，多誤診為重癥肺炎而予抗生素抗感染處理。對抗感染無效的雙肺彌漫性感染性病變需考慮有機(jī)會(huì)性感染的可能。如本組1例女性患者配偶有吸毒史，1例有輸血史，3例有冶游史；癥狀上存在難以解釋的不明原因的發(fā)熱，如本組1例不明原因超過1月的發(fā)熱伴腹瀉，1例出現(xiàn)不明原因反復(fù)口腔真菌感染，經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效，應(yīng)警惕存在成人獲得性免疫缺陷病（AIDS）。觀察臨床表現(xiàn)及病程進(jìn)展有助于鑒別，PCP典型臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，無痰，血淋巴細(xì)胞比例下降，LDH明顯升高，胸部影像表現(xiàn)為急劇進(jìn)展的雙肺彌漫性病變［1］，應(yīng)警惕HIV合并PCP，應(yīng)盡早查T細(xì)胞免疫、HIV抗體并積極尋找病原學(xué)依據(jù)。

在HIV合并的致病菌感染中需與巨細(xì)胞病毒感染、馬爾尼非青霉菌相鑒別。這2種致病菌與PCP一樣易在HIV患者中發(fā)生，且臨床表現(xiàn)為高熱、雙肺彌漫性病變急性進(jìn)展，常規(guī)抗感染治療無效，故臨床上很難鑒別。巨細(xì)胞病毒感染影像學(xué)可表現(xiàn)為早期雙肺磨玻璃樣改變向肺間質(zhì)纖維化進(jìn)展和晚期肺部腫塊為主［5］，但其小葉間隔增厚不明顯，可有消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害［6］。還有查巨細(xì)胞病毒DNA拷貝數(shù)增高，巨細(xì)胞抗體陽性可資鑒別，但對于已經(jīng)抗病毒治療并且使用丙種球蛋白治療患者可能存在假陽性，肺活檢組織中查見巨細(xì)胞核內(nèi)或包漿內(nèi)有典型的包涵體是金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上用得不多。馬爾尼非青霉菌肺部感染可表現(xiàn)磨玻璃樣改變或斑片狀影［7］，但該細(xì)菌極易培養(yǎng)，大多患者血培養(yǎng)可檢出，容易鑒別。肺結(jié)核分枝桿菌感染在免疫功能下降患者中可無明顯的結(jié)核中毒癥狀，也可表現(xiàn)為雙肺彌漫改變，但結(jié)核菌感染影像學(xué)上多表現(xiàn)為多節(jié)段沿支氣管樹播散病變，可見樹芽征，痰液、肺泡灌洗液可檢及抗酸桿菌及結(jié)核菌培養(yǎng)以鑒別。

對于非HIV合并PCP者多有服用免疫抑制劑史，如潑尼松30 mg/d 1月以上［8－9］，常因上呼吸道感染就診，但很快出現(xiàn)更為急驟的炎癥反應(yīng)，呼吸困難，胸部影像迅速進(jìn)展為“白肺”，且常規(guī)抗感染治療無效。在這類病人中，需考慮是否原發(fā)疾病的加重，以決定是否增加免疫抑制劑用量。原發(fā)疾病加重多在激素減量過程及減量過快時(shí)發(fā)生，肺部影像表現(xiàn)為間質(zhì)炎癥病變，雙肺彌漫網(wǎng)格狀改變多見，但小葉間隔增厚不明顯，另外，自身免疫疾病的活動(dòng)指標(biāo)陽性，且激素重新加量后可很快得到緩解均有助鑒別。非HIV合并PCP起病更為急驟，伴發(fā)熱、干咳，甚至暴發(fā)性呼吸衰竭，常需要機(jī)械通氣，動(dòng)脈氧分壓較低，預(yù)后差，死亡率高［8］。

另外，雙肺彌漫性病變明顯時(shí)需注意與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎鑒別，但間質(zhì)性肺炎影像學(xué)上表現(xiàn)為下葉、胸膜下、外帶肺野多見，而PC感染間質(zhì)性炎癥呈向心性的沿小葉間隔增厚為主的間質(zhì)改變，且間質(zhì)性肺炎除急性加重情況外進(jìn)展相對緩慢，除免疫抑制劑治療外其他治療效果差有助鑒別。薄層HRCT掃描時(shí)易與肺泡蛋白沉著癥混淆，但肺泡蛋白沉著癥患者病程進(jìn)展慢，除非合并感染否則多無明顯感染中毒表現(xiàn)，胸部影像常向心性分布，但病灶未受累部位為正常肺泡組織，病變組織與正常組織形成馬賽克征［10］，支氣管肺泡灌洗液過碘雪夫染色陽性有助鑒別。

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