劉 晗，韓鐵軍，朱軍紅，葉 方，王 鵬，嚴(yán) 峻，王俊麗，劉 欣

(1.武漢大學(xué)藥學(xué)院，武漢 430072;2.武漢市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所中醫(yī)藥研究中心，武漢 430014;3.武漢市精神衛(wèi)生中心，武漢 430016)

國(guó)內(nèi)外研究表明，美沙酮維持治療是控制海洛因成癮者毒品濫用和艾滋病傳播較為有效的干預(yù)措施。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，許多病例服藥后出現(xiàn)便秘、排尿困難、性功能障礙、自汗、女性月經(jīng)不調(diào)等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)極大地降低了患者堅(jiān)持服藥的依從性，增加了復(fù)吸海洛因的危險(xiǎn)，從而影響了美沙酮替代維持治療的成功率。

盡管部分學(xué)者在中醫(yī)藥治療海洛因依賴(lài)方面做了一些研究，但主要集中在美沙酮療法的流行病學(xué)研究和中藥對(duì)美沙酮的協(xié)同作用研究上，尚缺乏對(duì)美沙酮維持治療者進(jìn)行系統(tǒng)的臨床中醫(yī)學(xué)證型研究，也未對(duì)美沙酮維持治療不良反應(yīng)從中醫(yī)病機(jī)學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)和有說(shuō)服力的研究，更無(wú)針對(duì)其主要不良反應(yīng)和關(guān)鍵中醫(yī)證型采用中藥聯(lián)合美沙酮治療的系統(tǒng)研究。

本研究在對(duì)美沙酮維持治療者的中醫(yī)學(xué)證型進(jìn)行比較系統(tǒng)的研究基礎(chǔ)上，采用自制的中藥黃精減毒顆粒劑對(duì)美沙酮維持治療的不良反應(yīng)進(jìn)行了臨床控制觀(guān)察研究，取得了較滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

選擇2010年在武漢市精神衛(wèi)生中心第一戒毒門(mén)診的美沙酮維持治療者200例，隨機(jī)分成治療組100例，對(duì)照組100例。其中治療組男52例，女49例，年齡22歲 ～40歲，平均年齡35.2歲，美沙酮維持治療平均時(shí)間1.25年;對(duì)照組男55例，女45例，25歲～45歲，平均年齡34.6歲，美沙酮維持治療平均時(shí)間1.5年。

1.2 治療方法與時(shí)間

治療組口服黃精減毒顆粒劑和美沙酮，對(duì)照組口服美沙酮，15d為1個(gè)療程，觀(guān)察3～4個(gè)療程。

1.3 治療藥品

美沙酮為武漢市中聯(lián)四廠(chǎng)配制的水劑，每日1次，每次平均70ml，黃精減毒顆粒劑配方由黃精、黃芪、玄參、杏仁、厚樸、熟軍、何首烏等中藥組成，并加工成顆粒劑，每袋10g，每日2次，每次1袋。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目

采用自制的臨床觀(guān)察表，觀(guān)察便秘、性功能障礙(陽(yáng)痿)、閉經(jīng)、自汗、排尿困難和乏力的臨床癥狀與體征，尿液檢測(cè)嗎啡。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

便秘、性功能障礙(陽(yáng)痿)、閉經(jīng)、自汗依據(jù)《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排尿困難診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行1-PSS積分評(píng)定，I-PSS總積分 ＞13的患者診斷為排尿困難。神疲乏力診斷標(biāo)準(zhǔn)采用自制分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。正常:精神氣力正常，保持日常工作及活動(dòng)正常;輕:精神不振，氣力較差，可堅(jiān)持日常工作及活動(dòng);中:精神疲憊，全身無(wú)力，勉強(qiáng)堅(jiān)持工作及活動(dòng);重:精神氣力嚴(yán)重疲乏，難以堅(jiān)持工作及活動(dòng)。

1.6 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)在武漢市精神衛(wèi)生中心第一戒毒門(mén)診美沙酮維持治療6個(gè)月以上者;(2)尿液檢測(cè)嗎啡陰性者;(3)符合《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》中便秘、性功能障礙(陽(yáng)痿)、閉經(jīng)、自汗、排尿困難診斷標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)者;(4)無(wú)嚴(yán)重臟器系統(tǒng)疾病者。

1.7 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)便秘、性功能障礙(陽(yáng)痿)、閉經(jīng)、自汗依據(jù)《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》;(2)排尿困難按國(guó)際前列腺咨詢(xún)委員會(huì)制定的療效標(biāo)準(zhǔn) ，將治療前后 IPSS積分變化結(jié)果分為痊愈、優(yōu)、良、中、劣4級(jí)。IPSS積分治后/治前≤30，治后積分≤ 13為優(yōu);IPSS積分治后/治前為3l～60，治后積分≤13為良;I-PSS積分治后/治前為61 ～80，治后積分≤ 19為中;I-PSS積分治后/治前＞80，或治后積分≥20為劣;治后積分到0為痊愈;優(yōu)、良級(jí)屬好轉(zhuǎn)，中、劣級(jí)屬未愈;(3)神疲乏力評(píng)價(jià)，中、重度改善到輕度為好轉(zhuǎn)，輕、中、重度改善到正常為痊愈，保持輕、中、重度或重度僅改善到中度為未愈。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSSv17軟件計(jì)算，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組均衡性檢驗(yàn)和尿嗎啡檢測(cè)

對(duì)2組年齡、性別和美沙酮維持治療平均時(shí)間進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，x2=79.903，P﹥ 0.05，2 組均衡性良好。觀(guān)察期間2組尿嗎啡檢測(cè)均為陰性。

2.2 便秘

2.3 性功能障礙(陽(yáng)痿)

2.4 閉經(jīng)

2.5 自汗

2.6 排尿困難

2.7 乏力

表12組便秘療效對(duì)照(%)

表22組性功能障礙(陽(yáng)萎)療效對(duì)照(%)

表3 2組閉經(jīng)療效對(duì)照(%)

表4 2組自汗療效對(duì)照(%)

表5 2組排尿困難療效對(duì)照(%)

表6 2組乏力療效對(duì)照(%)

3 討論

美沙酮維持療法是海洛因成癮者維持治療中使用最廣泛的一種治療方式。美沙酮為合成的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，系阿片受體的激動(dòng)劑，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后主要與受體結(jié)合，通過(guò)激動(dòng)該受體替代海洛因作用，從而消除或緩解海洛因的戒斷癥狀。由于美沙酮半衰期較長(zhǎng)，給藥方便，作用安全可靠，劑量與血液濃度之間相關(guān)性較好，故已成為國(guó)外阿片類(lèi)藥物依賴(lài)戒毒治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物。作為替代藥物，美沙酮最重要的特點(diǎn)是在使用充分劑量時(shí)可以減少或消除依賴(lài)者對(duì)阿片類(lèi)藥物的渴求;與同類(lèi)藥物間具有交叉耐受性，使得隨后使用的阿片類(lèi)藥物作用降低或不能發(fā)揮作用，因此在服用美沙酮期間可以防止再使用海洛因，把病人從尋找購(gòu)買(mǎi)和使用海洛因的環(huán)節(jié)中解脫出來(lái)。現(xiàn)有的資料表明，世界各國(guó)開(kāi)展的治療計(jì)劃雖有差異，但都可以不同程度地使參加治療的吸毒者減少對(duì)海洛因的使用，改善患者的健康狀況，減少吸毒相關(guān)危險(xiǎn)行為和相關(guān)死亡，減少高危性行為和艾滋病病毒(HIV)的傳播，減少犯罪，提高社會(huì)家庭功能等［1-3］。

美沙酮維持治療產(chǎn)生的綜合不良反應(yīng)的中醫(yī)學(xué)證候，文獻(xiàn)尚無(wú)報(bào)道，我們對(duì)其中醫(yī)學(xué)證候的前期研究表明，“氣陰兩虛”是其證候本質(zhì)和主要證型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，阿片類(lèi)辛香、酸澀、性溫、有毒，辛香走竄，苦溫燥烈，最能傷陰耗氣［4］。初吸時(shí)以其辛香開(kāi)泄氣道，振奮精神，造成損津耗液，伐傷氣血，久則成癮。由于過(guò)度調(diào)動(dòng)元?dú)?，使之運(yùn)行失度，導(dǎo)致元?dú)夂慕?、臟腑俱損［5］，可解釋美沙酮作為合成的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，在維持治療中形成“氣陰兩虛”證候的病因和演變過(guò)程。

黃精減毒顆粒劑配方的研究，是在以上證候本質(zhì)研究為基礎(chǔ)和“滋陰補(bǔ)氣，佐以通便”治療法則指導(dǎo)下，以“增液承氣湯”化裁加減完成，配方包括黃精、黃芪、玄參、杏仁、厚樸、熟軍、何首烏等中藥組成。其中黃芪甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)。補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，利水消腫?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》:“黃芪大補(bǔ)氣虛自汗?！薄秳e錄》:“補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦?！秉S精甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)，潤(rùn)肺滋陰，補(bǔ)脾益氣。玄參苦、甘、咸，寒，歸脾、胃、腎經(jīng)，解毒養(yǎng)陰?！侗静菥V目》:“滋陰降火，通小便。”杏仁苦，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，潤(rùn)腸通便。厚樸苦、辛、溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，行氣消積?！侗静莅l(fā)揮》:“治腹賬，結(jié)者散之?！笔燔娍唷⒑?，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，瀉下攻積、解毒，活血化瘀。何首烏苦、甘、澀、微溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)益精血、解毒、潤(rùn)腸通便?！侗静菥V目》:“苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝，澀能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，為滋補(bǔ)良藥?！比街T藥共用，具有補(bǔ)氣強(qiáng)腎養(yǎng)陰、通便利尿斂汗的功效，從而達(dá)到對(duì)不良反應(yīng)的綜合控制目的。1840年鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)以來(lái)，中醫(yī)藥戒毒應(yīng)運(yùn)而生，至今已有100多年的歷史，并積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了一系列中醫(yī)戒毒方法，包括單純中醫(yī)辨證戒斷方藥、中醫(yī)辨證加鴉片遞減戒毒方藥、洋金花戒毒等，并從“過(guò)吸急救、脫癮戒斷”及戒后調(diào)養(yǎng)、防止復(fù)吸等形成了一套完整的治療方案 。中醫(yī)治療毒癮總的原則是扶正祛邪、滋陰助陽(yáng)、補(bǔ)益臟腑、祛除煙毒、調(diào)暢氣血。本研究表明，黃精減毒顆粒劑對(duì)緩解治療組便秘、排尿困難、性功能障礙、閉經(jīng)、自汗和乏力等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，且除閉經(jīng)外均達(dá)到了較好的緩解作用和效果，具有療效顯著、綜合作用強(qiáng)和安全的特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀(guān)念、辨證施治以及中藥復(fù)方多靶點(diǎn)、多層次作用的特點(diǎn)，展現(xiàn)了中醫(yī)藥在美沙酮維持治療領(lǐng)域應(yīng)用的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。而對(duì)女性閉經(jīng)的緩解作用一般，可能是由于用藥觀(guān)察時(shí)間較短的緣故。

為遏制艾滋病經(jīng)吸毒途徑傳播，我國(guó)于2004年正式啟動(dòng)了美沙酮維持治療工作，并迅速在全國(guó)全面推廣。當(dāng)前，我國(guó)吸毒問(wèn)題相當(dāng)突出，吸毒人員數(shù)持續(xù)攀升，復(fù)吸率居高不下。如何減少患者因美沙酮不良反應(yīng)而脫失和提高維持率，是目前我國(guó)美沙酮維持治療工作中最重要的問(wèn)題之一。臨床實(shí)踐表明，要達(dá)到這一目的，必須注意及盡可能減少影響美沙酮維持治療依從性的因素。本研究表明，采用黃精減毒顆粒劑能有效控制美沙酮維持治療的綜合不良反應(yīng)，這無(wú)疑對(duì)促進(jìn)美沙酮維持治療依從性和美沙酮維持治療的推廣應(yīng)用具有不可忽視的價(jià)值和意義。

［1］于新蕊，編譯.維持療法在嗎啡類(lèi)成癮性治療中的地位［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2000，17(1):37-39.

［2］郭 崧.美沙酮維持治療方案［J］.中國(guó)藥物依賴(lài)性雜志，2001，10(2):91-94.

［3］武俊龍，吳尊友.美沙酮維持治療的有效性及其影響因素［J］.中國(guó)艾滋病性病，2004，10(1):69-70.

［4］唐 英.中藥戒毒初探［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，20(5):268-269.

［5］胡玲香，李雪青，薛 斌.煙毒與脾臟關(guān)系的中醫(yī)理論探討［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院，2004，2:51-52.