陳銀萍，王文甫，裴渝

（湖南省康達(dá)自愿戒毒中心，長(zhǎng)沙 410007）

美沙酮、丁丙諾啡和鈉洛酮聯(lián)合治療美沙酮依賴綜合征的可行性及療效評(píng)價(jià)
——附2 1例美沙酮依賴脫毒治療的臨床分析

陳銀萍，王文甫?，裴渝

（湖南省康達(dá)自愿戒毒中心，長(zhǎng)沙 410007）

目的：探討美沙酮、丁丙諾啡和納洛酮聯(lián)合治療美沙酮依賴的可行性及療效。方法：分析21例美沙酮依賴患者的脫毒治療結(jié)果。治療先用美沙酮替代遞減治療約5天，然后使用丁丙諾啡、納洛酮治療3-5天；且早期聯(lián)合抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥等治療。以納洛酮催癮試驗(yàn)、稽延性戒斷癥狀量表和患者對(duì)治療滿意度評(píng)定以及隨訪操守情況等評(píng)價(jià)該方法對(duì)美沙酮依賴脫毒治療的有效性和可行性。結(jié)果：脫毒成功率95.23%。出院時(shí)稽延性戒斷癥狀評(píng)分平均（6.40±1.77）分，病人滿意度為非常滿意者占80.95%。隨訪時(shí)保持操守者12例(57.14%),操守時(shí)間平均（9.69±5.90）月。結(jié)論：本方法對(duì)美沙酮依賴脫毒成功率高，安全性和可行性較好。

美沙酮依賴綜合征；丁丙諾啡；納洛酮；脫毒治療

美沙酮維持治療方法始于1963年，1970年美國(guó)FDA和麻醉藥品及危險(xiǎn)藥品局聯(lián)合批準(zhǔn)，進(jìn)行美沙酮維持治療的試驗(yàn)性治療，1972年美沙酮長(zhǎng)效制劑乙酰美沙酮獲FDA批準(zhǔn)用于維持治療?，F(xiàn)有200多個(gè)國(guó)家開(kāi)展該項(xiàng)治療。我國(guó)2004年開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)，現(xiàn)全國(guó)已有700多家美沙酮維持治療點(diǎn)[1]。這對(duì)維持社會(huì)穩(wěn)定、減少犯罪、減少因注射毒品傳播艾滋病、減少毒品非法需求，提高患者生活質(zhì)量等方面無(wú)疑起到了很好的作用[2]。美沙酮維持治療者必須長(zhǎng)期按時(shí)按量服用美沙酮，否則會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。目前我國(guó)盡管有轉(zhuǎn)診等措施，但有些美沙酮維持治療者因出差、旅游等仍無(wú)法堅(jiān)持治療；有的要結(jié)婚生子，另外長(zhǎng)期服用美沙酮也必定會(huì)出現(xiàn)副作用[3-4]，以上諸多因素而有患者要求戒斷美沙酮。臨床中發(fā)現(xiàn)戒斷美沙酮比戒斷海洛因難度更大?；颊咄蚱漕B固失眠、焦慮和肢體疼痛等稽延性戒斷癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而以失敗告終[1]。我中心2015年開(kāi)始采取王文甫醫(yī)師[5]使用的清醒狀態(tài)下快速脫毒方法用于美沙酮依賴的脫毒治療并取得了比較好的療效，現(xiàn)將我院收治的21例美沙酮依賴者脫毒治療情況報(bào)告如下，供同道參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本組病例全部為2015年3月至2016年11月住我院完成美沙酮依賴脫毒治療患者。均符合CCMD-3阿片類物質(zhì)所致精神障礙及其依賴綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 病史收集

收集包括服用美沙酮以前海洛因?yàn)E用史、濫用劑量、使用方式、服用美沙酮時(shí)間、最高日劑量、近1周日劑量、既往有無(wú)戒斷史、是否成功、戒除過(guò)程中有何癥狀、要求戒斷美沙酮的原因、服用美沙酮期間有無(wú)合并濫用海洛因，以及治療的安全性和依從性等情況。

1.2.2 知情告知

由主管醫(yī)師收集完患者的病史資料后告知患者治療的基本過(guò)程及注意事項(xiàng)。

1.2.3 治療方案

1.2.3.1 美沙酮替代遞減治療

入院后前5天根據(jù)患者近1周使用美沙酮的劑量及其間是否同時(shí)使用海洛因及其劑量，確定使用美沙酮（天津市中央藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970301）的替代劑量，進(jìn)行替代遞減治療5-7天左右。

1.2.3.2 丁丙諾啡和納洛酮治療

隨后給予丁丙諾啡（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020275,精神藥品準(zhǔn)許證號(hào)：TD2009-0014）、納洛酮(北京凱因科技股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053602）治療3-5天，丁丙諾啡、納洛酮用法參考清醒狀態(tài)下快速脫毒方法[5]。

1.2.3.3 抗稽延性戒斷癥狀治療

同時(shí)根據(jù)患者具體情況選用曲唑酮、鹽酸可樂(lè)定、羅通定、舒必利和阿普唑侖等藥物早期干預(yù)患者后期出現(xiàn)的失眠、焦慮等稽延性戒斷癥狀。

1.2.3.4 對(duì)癥治療

治療結(jié)束后根據(jù)具體情況給予對(duì)癥處理。

1.2.4 治療評(píng)價(jià)

1.2.4.1 脫毒成功標(biāo)準(zhǔn)

完成脫毒治療，治療結(jié)束后按納洛酮靜脈催癮試驗(yàn)方法進(jìn)行催癮試驗(yàn)[6]，且催癮試驗(yàn)結(jié)果為陰性。

1.2.4.2 稽延性戒斷癥狀量表評(píng)定

出院時(shí)使用稽延性戒斷癥狀量表[6]由專職精神科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。該量表共10項(xiàng)內(nèi)容，嚴(yán)重程度按沒(méi)有癥狀到重度五級(jí)評(píng)分(0分至4分)?？偡?-10分為輕度稽延性戒斷癥狀，11-18分為中度，18分以上為重度。

1.2.4.3 療效總體滿意度評(píng)定

患者出院時(shí)對(duì)整個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行總體滿意度評(píng)定，滿意度等級(jí)分為非常滿意、比較滿意、一般和不滿意。

1.2.4.4 隨訪

對(duì)所有出院病人于2016年12月進(jìn)行一次性隨訪，隨訪方式為電話、微信，內(nèi)容為目前操守情況和服藥情況等。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析 所有資料采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組共收集21例患者，其中男性14例(66.7%)、女性7例(33.33%)。年齡24-57歲，平均（37.24±8.15）歲。本省患者16例(76.19%)，外省5例(23.81%)。所有患者均為開(kāi)始濫用海洛因成癮后改用美沙酮維持治療，濫用海洛因時(shí)間平均8.33±7.03年。參加美沙酮維持治療時(shí)間平均（4.02±2.39）年；美沙酮用量為25-130ml/d，平均（30.73±28.39）ml/d。其中50mg/d 以下者12例 (57.14%)，50-100ml/d者8例 (38.10%)，100ml/d以上者1例(4.76%)。在服用美沙酮期間同時(shí)偶爾濫用海洛因者13例(61.90%)。平均住院時(shí)間為（21.09±9.04）天。

2.2 戒斷美沙酮的原因

全部為自愿要求戒除美沙酮者，其原因?yàn)橐蚬ぷ魍獾爻霾畈环奖阏?1例(52.38%)，外出旅游不方便者5例(23.81%)，擬結(jié)婚生子者2例(9.52%)，長(zhǎng)期使用美沙酮不良反應(yīng)者2例(9.52%)，家庭壓力1例(4.76%)。

2.3 治療安全性及依從性

在治療期間病人始終保持清醒狀態(tài)，未出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷癥狀無(wú)法忍受而終止治療者，也未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。病人依從性好，安全性高。

2.4 脫毒成功率

本組1例(4.76%)未完成治療未做即出院，其余20例完成脫毒治療并進(jìn)行納洛酮催癮試驗(yàn)均為陰性，脫毒成功率95.23%(20/21)。

2.5 稽延性戒斷癥狀量表和治療效果滿意度評(píng)定

出院時(shí)20例完成脫毒者稽延性癥狀量表評(píng)定為3-10分，平均（6.40±1.77）分。21例患者出院時(shí)滿意度為非常滿意者17例(80.95%)，比較滿意2例(9.52%)，一般 2例 (9.52%)。

2.7 隨訪結(jié)果

21患者隨訪時(shí)保持操守者12例(57.14%)，操守時(shí)間1-18個(gè)月，平均（9.69±5.90）月。該12例有8例住院30天以上，最長(zhǎng)的已達(dá)18個(gè)月。復(fù)吸者6例，其中濫用海洛因者4例，其中有3例還使用美沙酮；1例因出現(xiàn)戒斷癥狀直接使用美沙酮，另1例濫用麻古、冰毒。復(fù)吸原因主要有心癮重、軀體不適。該6例全部住院時(shí)間較短，住院10天和15天者各3例。失去聯(lián)系者3例。

3 討論

戒除美沙酮與美沙酮維持治療是否存在矛盾，這應(yīng)具體分析。美沙酮維持治療是國(guó)家允許開(kāi)展的替代海洛因依賴方法，對(duì)國(guó)家禁毒、戒毒工作有積極的作用，維持治療減少了毒品的非法需求，減少了社會(huì)犯罪，減少了因注射毒品引起的傳染病流行，提高患者生活質(zhì)量。但美沙酮維持治療者也確實(shí)給一些患者帶來(lái)諸多不便，如外出不便，對(duì)本人工作生活和家庭的影響，以及藥物不良反應(yīng)等諸多因素，因而有患者要求戒除美沙酮，我們認(rèn)為這些病人的要求有其合理的一面，但應(yīng)在慎重權(quán)衡利弊和認(rèn)真評(píng)估戒除美沙酮對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)和收益的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

從本組21例美沙酮依賴的脫毒治療結(jié)果看，本組的治療方案較合理、安全性高、依從性較好，治療效果尚佳。先用美沙酮替代遞減治療5-7天，使其平穩(wěn)的度過(guò)急性戒斷期，后使用丁丙諾啡和納洛酮，在這組配伍中[5-6]，其丁丙諾啡可完全控制患者的戒斷癥狀，包括后期的稽延性戒斷癥狀，而納洛酮可提前完成患者戒斷期，從而減輕和消除稽延性戒斷癥狀的效果。針對(duì)美沙酮依賴者戒斷后的頑固失眠、焦慮、肢體疼痛等稽延性戒斷癥狀，早期使用具有抗焦慮、改善睡眠、止痛等藥物進(jìn)行干預(yù)措施者也是非常必要的。從本組資料看，脫毒治療過(guò)程平穩(wěn)、依從性好、脫毒成功率高、操守率可、病人滿意度高、我們認(rèn)為該法可作為戒美沙酮的治療方法。

從本組患者情況來(lái)看盡管脫毒成功率高，但依然面臨復(fù)吸的問(wèn)題。患者因海洛因成癮而進(jìn)行美沙酮維持治療，故在戒除美沙酮后，一旦復(fù)吸，再使用海洛因可能性較大，因而完成治療后使用納曲酮防復(fù)吸治療以鞏固療效是很有必要的。

本組6例復(fù)吸者均為住院10-15天者，提示住院時(shí)間一定要足夠長(zhǎng)，才能取得較好的效果，住院時(shí)間是保證療效的基礎(chǔ)。

[1]郭松.美沙酮維持治療方案[J].中國(guó)藥物依賴性雜志，2001，10（2）:91-94.

[2]姜佐寧主編.海洛因成癮與現(xiàn)代治療[M]. 北京:科技出版社,1995:219-244.

[3]曹曉燕,張明,楊瑾,等.南京市金山醫(yī)院184例美沙酮維持治療的病人膳食攝入情況調(diào)查[J].中國(guó)藥物依賴性雜志, 2010,19（1）：63-66.

[4]王鵬,朱紅軍，嚴(yán)峻,等.美沙酮維持治療患者的健康問(wèn)題和就醫(yī)行為[J].中國(guó)藥物依賴性雜志, 2011,20（1）：53-57.

[5]王文甫,鄔志美,楊梅,等.海洛因依賴者清醒狀態(tài)下快速脫毒的臨床研究[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志 ,2010,17（1）：13-17.

[6]杜新忠主編.實(shí)用戒毒醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:213-220.

The viability and treatment effect estimate of using methadone,buprenorphine and naloxone to treat methadone dependence

CHEN Yin-ping, WANG Wen-fu, PEI Yu, QUAN Li-xin,CAO Li-hong, ZHOU Yan, CHEN Min

（Kangda voluntary detoxi fi cation center of hunan province, Changsha 410007）

Objective: To discuss the viability and treatment effect estimate of using methadone,buprenorphine and naloxone to treat methadone dependence.Methods: Explain the result of detoxi fi cation treatment of 21 methadone dependent patients. First, using the decreasing treatment of the substitution of methadone for about five days. Then, using buprenorphine and naloxone to cure for the next three to fi ve days. And antianxiety drugs and sedative hypnotic drugs are also used in the early period. Assess the viability and treatment effect of detoxi fi cation treatment of methadone dependence by comparing the scale assessment of protracted abstinence, the satisfaction degree assessment of the treatment of the patients and following-up visit and so on.Results: The rate of detoxification is 95.23%. The average score is under ten when doing the scale assessment of protracted abstinence at the time of discharge（6.40±1.77）.When they discharge from hospital, the rate of patients who are very satisfying is 80.95% according to the satisfaction degree assessment of the treatment of the patients. The rate of keeping their personal integrity is 57.14% （9.69±5.90）.conclusion: This way can be used for treating methadone dependence. The rate of successful detoxi fi cation is high. It is also safety and feasibility.

methadone dependence syndrome; buprenorphine; naloxone; detoxi fi cation

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.04.008

2017-01-13；

2017-04-17）

陳銀萍（1987.09-），女，漢族，醫(yī)師。主要研究方向：物質(zhì)濫用臨床醫(yī)療。

?通訊作者：王文甫（1950.10-），主任醫(yī)師、指導(dǎo)老師。郵箱：3190448008@qq.com。