鄭 偉,武 波,白軍偉,尹 敏,王新杰,賀永剛,尹家俊

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院,遼寧大連 116001）

胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,GBP）和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(biliopancreatic diversion,BPD）等胃腸道重建類減肥手術(shù),在減輕患者體重的同時(shí),對(duì)伴2型糖尿病的患者還具有明顯改善其糖耐量及胰島素抵抗的作用[1]。其他減肥手術(shù)未見明顯的降糖效果,這兩種手術(shù)最大的共同點(diǎn)是胃腸道重建,通過曠置十二指腸和近端空腸和(或）過早的刺激末段回腸,從而實(shí)現(xiàn)降血糖的作用,即“前腸假說”和“后腸假說”[2],但究竟是哪種機(jī)制起著更為關(guān)鍵的作用,目前尚不完全清楚,本研究利用一種新的手術(shù)方式-回腸間置術(shù)(Ilesl transposition IT）[3],將一定長度的末端回腸前移至上段空腸,以實(shí)現(xiàn)食物過早刺激末段回腸,從而觀察“后腸假說”對(duì)鏈脲佐菌素(STZ）誘導(dǎo)的非肥胖2型糖尿病大鼠的降糖效果,并初步探討其機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和材料清潔級(jí)6周齡雄性SD大鼠35只,體重160-180 g/只,大連醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供,飼養(yǎng)于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室。STZ(美國sigma公司）、拜安捷血糖儀(美國拜耳公司）、大鼠胰高血糖素肽-1(GLP-1）酶聯(lián)免疫分析ELISA試劑盒(瑞典Mercodia公司）。

1.2 Ⅱ型糖尿病大鼠模型的制備[4]取35只6周齡SD大鼠高糖高脂飼料喂養(yǎng)4周后,大鼠禁食12小時(shí),按40 mg/kg體重腹腔注射1%的STZ溶液(PH4.2 0.1mol/l的檸檬酸鈉-檸檬酸緩沖液）,48小時(shí)后用快速血糖儀測大鼠尾靜脈血糖≥16.7 mmol/l,穩(wěn)定5天為造模成功,共有30只大鼠成模。

1.3 動(dòng)物分組將30只成模SD大鼠隨機(jī)分為手術(shù)組(IT組）、假手術(shù)組(S-IT組）、對(duì)照組(C組）,每組10只,術(shù)前各組大鼠體重、空腹血糖、GLP-1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 手術(shù)方式IT組行回腸間置術(shù):大鼠禁食不禁水12 h,1%戊巴比妥鈉(50 mg/kg）腹腔內(nèi)注射麻醉,上腹正中長約3 cm切開進(jìn)腹,分離盲腸,距離回盲瓣5 cm和15 cm處分別橫斷回腸,取出一段長10 cm的末段回腸,保留其完整的神經(jīng)及血管,將其保存于生理鹽水中,間斷縫合兩斷端;在距離十二指腸懸韌帶下5 cm處橫斷空腸,并將這段曠置的末段回腸按其腸管蠕動(dòng)的方向分別行空腸-回腸、回腸-空腸端端吻合,均采用0/7號(hào)無創(chuàng)絲線間斷縫合,縫合系膜裂孔。S-IT組,用上述同樣的方法進(jìn)行麻醉,采取與IT組相同部位切斷腸管,并做原位吻合,保證相同麻醉時(shí)間,術(shù)終均用慶大霉素(96萬U）2 ml沖洗腹腔后關(guān)腹,術(shù)后12小時(shí)后自由進(jìn)水,24小時(shí)后自由進(jìn)食,保證充足飲水。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法分別于術(shù)前、術(shù)后第1、2、4、8周5個(gè)時(shí)間點(diǎn),測空腹與灌服葡萄糖30 min后的血糖、胰島素和GLP-1,術(shù)后2周每兩天,2周后每周測1次體重。大鼠禁食過夜,眶靜脈取血1 ml,灌服20%葡萄糖(1 g/kg體重）30 min后再取血1 ml,靜置30 min后4 000 r/m 離心10 min,分離血清,-70℃凍存;血糖由快速血糖儀測定,GLP-1應(yīng)用大鼠酶聯(lián)免疫分析ELISA試劑盒測定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s）表示,各組間檢測值比較采用t檢驗(yàn)和方差分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 13.0 for windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

各組大鼠術(shù)前體重、血糖和GLP-1差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1）。

表1 術(shù)前各組大鼠體重、血糖及GLP-1

2.1 體重變化術(shù)后第1周與C組相比,IT組、S-IT組體重均有明顯下降(P＜0.01）,術(shù)后第2周期體重開始回升(P＜0.05）,術(shù)后第4周至實(shí)驗(yàn)結(jié)束各組大鼠體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2）。

表2 各組大鼠體重變化

2.2 血糖與術(shù)前相比,IT組大鼠術(shù)后第1周空腹及餐后血糖已開始下降,第2周空腹及餐后血糖由(18.96±1.13）、(31.82±2.33）mmol/L分別下降至(14.45±17.6）、(26.52±1.20）mmol/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）,術(shù)后第8周空腹及餐后血糖分別下降至(6.73±1.78）、(12.46±2.54）mmol/L,差異性具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）,術(shù)后第4、8周 IT組血糖明顯低于同一時(shí)間點(diǎn)S-IT組和C組各大鼠血糖值,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）,整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中S-IT組和C組大鼠血糖值無明顯差異(表3）。

表3 各組大鼠血糖值及變化(mmol/L,±s）

表3 各組大鼠血糖值及變化(mmol/L,±s）

注:同一時(shí)間點(diǎn)組間比較,△P＜0.05,▲P＜0.01,與術(shù)前比較,☆P＜0.05,★P＜0.01。

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周IT組空腹 18.96±1.13 16.47±3.21 14.45±17.6△☆ 9.14±0.89▲★ 6.73±1.78▲★餐后 31.82±2.33 29.66±1.27 26.52±1.20▲★ 14.96±1.07▲★ 12.46±2.54▲★S-IT組空腹 19.54±2.74 18.63±1.38 17.81±0.98 19.05±2.36 18.89±1.32餐后 30.46±1.69 31.17±1.84 29.47±1.79 29.47±1.52 31.51±1.73 C組 空腹 20.15±1.72 20.54±2.23 20.05±1.66 20.74±1.41 21.20±3.16餐后 32.70±2.14 32.07±1.12 31.43±1.37 32.16±1.93 33.14±1.75

2.3 GLP-1IT組大鼠空腹GLP-1術(shù)后第1周開始上升,灌胃后30分鐘升高更為明顯,由術(shù)前的(21.50±1.68）pmol/L上升到(42.72±2.06）pmol/L差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）,至術(shù)后第8周空腹及餐后GLP-1值分別上升到(24.23±1.75）、(89.74±2.96）pmol/L,差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01）,術(shù)后第2周至實(shí)驗(yàn)結(jié)束,IT組GLP-1值均明顯高于相同時(shí)間點(diǎn)S-IT組和C組,差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,表4）。

表4 各組大鼠GLP-1值及比較(pmol/L±s）

表4 各組大鼠GLP-1值及比較(pmol/L±s）

注:同一時(shí)間點(diǎn)組間比較,△P＜0.05,▲P＜0.01,與術(shù)前比較,☆P＜0.05,★P＜0.01。

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周IT組空腹 10.16±1.65 12.57±1.73 16.42±1.28▲★ 25.13±1.16▲★ 24.23±1.75▲★餐后 21.50±1.68 42.72±2.06▲★ 59.68±2.63▲★ 86.44±2.67▲★ 89.74±2.96▲★S-IT組空腹 10.73±0.56 11.45±1.24 10.79±1.84 10.36±1.62 10.53±1.84餐后 23.04±2.12 24.51±2.64 28.36±1.41 28.14±1.48 29.21±3.1 9C組 空腹 9.82±1.18 10.10±1.39 9.82±1.13 10.32±2.65 10.15±1.94餐后 22.54±1.34 22.13±1.16 24.46±2.17 24.47±2.14 25.43±1.59

3 討論

1995年P(guān)ories[5]等對(duì)減肥手術(shù)的回顧性調(diào)查中意外的發(fā)現(xiàn),手術(shù)在減輕患者體重的同時(shí)對(duì)伴有2型糖尿病患者的血糖也有顯著的改善作用,從而開啟了手術(shù)治療糖尿病的大門。并提出這可能跟手術(shù)改變胃腸道結(jié)構(gòu)有關(guān),通過避免食物對(duì)十二指腸和近段空腸的過度刺激,及食糜過早的刺激末段回腸,引起腸道激素分泌的改變,從而改善糖尿病患者的糖耐量及胰島素抵抗,但其機(jī)制目前尚不清楚。

經(jīng)過近十年的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)現(xiàn),最有效的治療肥胖癥和2型糖尿病的手術(shù)方式GBP和BPD術(shù)后血糖改善的同時(shí),血清GLP-1也有顯著的升高。GLP-1(胰高血糖素樣肽-1）由末段回腸黏膜上皮L細(xì)胞分泌,能促進(jìn)糖原合成及脂肪分解,抑制胃排空,抑制胰高血糖素分泌,增加胰島素的基因表達(dá)和胰島素前提的合成,促進(jìn)β細(xì)胞增殖與抑制其凋亡[6]。另外,GLP-1還有降低食欲的作用,人體注射GLP-1可引起攝食減少[7]。目前認(rèn)為GLP-1是腸-胰島軸中控制2型糖尿病最核心的介導(dǎo)因子[8]。術(shù)后GLP-1水平升高可能是未完全消化的食糜直接到達(dá)末段回腸刺激腸壁L細(xì)胞分泌所致,這種變化有助于降低糖尿病患者的血糖,改善胰島B細(xì)胞功能[9]。

本實(shí)驗(yàn)利用一種“純”回腸刺激模型-回腸間置術(shù)(IT）[10],僅實(shí)驗(yàn)食物對(duì)末段回腸過早的刺激,而未減少胃容積和十二指腸的曠置,從而觀察術(shù)后體重、血糖、GLP-1的變化。術(shù)后IT組大鼠血糖顯著降低的同時(shí),體重也有略微的降低,但與S-IT組大鼠相比體重變化無顯著差異性,術(shù)后第4周起直至實(shí)驗(yàn)結(jié)束各組大鼠體重均無明顯差異,顯示IT控制糖尿病血糖的作用與體重變化無關(guān)。術(shù)后IT組大鼠血糖降低的同時(shí),血清GLP-1值也出現(xiàn)顯著的升高,餐后GLP-1升高的更為明顯,表明末段回腸及其黏膜上皮L細(xì)胞對(duì)于手術(shù)治療糖尿病起著至關(guān)重要的作用,并進(jìn)一步驗(yàn)證了“后腸假說”的可靠性。

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