馬紅軍

河南新鄭市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 新鄭 451100

隨著高血壓發(fā)病率的逐漸升高，高血壓性腦出血也成為神經(jīng)內(nèi)、外科常見的疾病。該病多見于高血壓伴腦小動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)，小動(dòng)脈破裂引起出血［1］。病人急性起病，病情進(jìn)展迅速，病死率和致殘率均較高，治療較為困難且預(yù)后不佳。該病以往的治療多選擇保守治療或者外科開顱手術(shù)治療，近些年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)也越來越多的被用于治療高血壓性腦出血。本文觀察了我院2009－09～2011－03應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和保守治療方法治療的103例高血壓性腦出血病例，比較其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 103例病例均為2009－09～2011－03在我院住院診斷為高血壓性腦出血的病人。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管會(huì)議制定的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)并行頭顱CT確診，顱內(nèi)血腫毫升數(shù)＝1／2長(zhǎng)軸×短軸×層次高度［2］，依此公式計(jì)算，大腦出血量＞60 mL，小腦出血量＞10 mL，伴有不同程度的意識(shí)障礙診斷為高血壓性腦出血。將入選的103例病人隨機(jī)分為2組，A組給予微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除治療，B組進(jìn)行保守治療。A組52例，男27例，女25例；年齡41～72歲，平均（59.2±3.7）歲；其中有明確高血壓史者43例。該組患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5.5～73 h，發(fā)病后5.5～24 h手術(shù)45例，24～48 h手術(shù)5例，＞48 h施行手術(shù)2例。B組51例，男29例，女22例；年齡41～76歲，平均（57.6±4.6）歲。有明確高血壓史者38例，余患者在發(fā)病前未正規(guī)監(jiān)測(cè)過血壓。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者入院均有不同程度的意識(shí)障礙，行頭顱CT檢查，2組患者臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果情況見表1。

表1 2組臨床表現(xiàn)及頭顱CT結(jié)果比較 （例）

1.3 方法

1.3.1 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：患者取側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心電等基礎(chǔ)生命體征。常規(guī)消毒備皮，局部麻醉。應(yīng)用CT掃描顯示血腫確切部位，并確定血腫在頭皮的投影，標(biāo)記該投影為穿刺點(diǎn)。CT掃描測(cè)量頭皮上穿刺點(diǎn)到血腫中心的垂直距離，據(jù)此選擇適合長(zhǎng)度的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特福技術(shù)有限公司生產(chǎn)）。用電鉆將針鉆一體按穿刺點(diǎn)鉆透顱骨及硬腦膜，進(jìn)而穿刺進(jìn)入血腫中心。將穿刺針牢固地固定在顱骨上，側(cè)孔接引流管，緩慢抽吸血腫，注意首次抽吸量應(yīng)控制在血腫容量的30%～50%。然后用沖洗液（生理鹽水＋肝素鈉）經(jīng)針形血腫粉碎器加壓反復(fù)沖洗殘余血腫，該過程要注意等量交換。至沖洗液變淡變清后，將尿激酶（3萬～5萬U）和5 mL生理鹽水混合配比液注入血腫腔內(nèi)，保留4 h后開放引流。記錄排出血腫量并復(fù)查頭顱CT，當(dāng)血腫容量清除達(dá)70%～80%時(shí)即可拔除引流管，殘余血腫在1～2周內(nèi)逐漸吸收，必要時(shí)可進(jìn)行重復(fù)沖洗引流。該手術(shù)在進(jìn)行過程中，需注意找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)并選擇好合適長(zhǎng)度的穿刺針；抽吸血腫時(shí)切忌負(fù)壓過大；在術(shù)前應(yīng)糾正好血壓并停用脫水降顱壓的藥物；術(shù)中如遇出血，立即用冰鹽水加凝血酶1000 U或腎上腺素1 mg進(jìn)行止血。以上這些措施均有助于提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。

1.3.2 保守治療：按照《中國(guó)腦血管病防止指南》要求，合理使用脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、預(yù)防并發(fā)癥、吸氧及支持對(duì)癥等治療。脫水降顱壓藥物可選擇20%甘露醇250 mL靜滴，依病情還可選用呋塞米、激素等藥物，能有效減輕腦水腫；對(duì)有煩躁等情緒反應(yīng)以及抽搐的患者，可以適當(dāng)給予對(duì)呼吸無抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，常用異丙嗪50～100 mg；應(yīng)用降壓藥調(diào)節(jié)患者的血壓是保守治療的一個(gè)重點(diǎn)，應(yīng)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整血壓，不宜降的過多過快。

1.4 療效判定 按全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)分［3］，0～15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損。患者治療效果依據(jù)治療后缺損評(píng)分較治療前減少百分比判定，分為：（1）治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；（2）顯效，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；（3）好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無變化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%左右；（5）惡化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增多18%以上；（6）死亡?；颊呱钅芰顟B(tài)恢復(fù)情況分級(jí)依據(jù)：0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)，或恢復(fù)到病前狀態(tài)；1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作；2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助；3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助；4級(jí)：可站立走步，但需人隨時(shí)照料；5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料；6級(jí)：臥床、有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食；7級(jí)：植物狀態(tài)。規(guī)定5～7級(jí)為重度殘疾，3～4級(jí)為輕微殘疾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 治療4周后，A組（微創(chuàng)治療組）治愈6例，顯效23例，好轉(zhuǎn)17例，死亡6例；B組（保守治療組）治愈2例，顯效12例，好轉(zhuǎn)15例，死亡22例。A組治愈率和顯效率均高于B組（P＜0.05），病死率低于B組（P＜0.05）。

2.2 病殘率比較 治療后6個(gè)月，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者生活能力狀態(tài)，A組存活病人46例，重殘11例；B組存活病人29例，重殘11例。A組重殘發(fā)生率（23.9%）明顯低于B組（37.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

以上綜合結(jié)果提示，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血病人，不僅可以提高治愈率，減少死亡事件，還可明顯改善病人的生活質(zhì)量。

3 討論

以往對(duì)高血壓性腦出血的治療主要是以內(nèi)科保守治療為主，僅在內(nèi)科治療無效的情況下才考慮外科手術(shù)治療。但是，有不少文獻(xiàn)報(bào)道高血壓腦出血的內(nèi)科保守治療效果往往優(yōu)于外科手術(shù)，或者療效相似，故以往臨床對(duì)高血壓性腦出血的治療持消極態(tài)度。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)近些年來迅速發(fā)展并越來越多的應(yīng)用于臨床，也為高血壓性腦出血的治療開辟了新方法。應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除技術(shù)及早清除血腫，可以避免或減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫進(jìn)而出現(xiàn)繼發(fā)性損害，并可阻斷其病理性損害的擴(kuò)展，消除血凝塊分解產(chǎn)物的損害作用，縮短了血腫吸收進(jìn)程，加快了患者的康復(fù)速度。

總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血能降低患者病死率，提高治愈率和顯效率，提高患者的生存的質(zhì)量，且具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)、有效等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣的治療手段。

［1］王維治主編 .神經(jīng)病學(xué)［M］.第5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：146.

［2］劉光波，張春，米慶章，等.超早期鉆孔溶解血腫治療高血壓性腦出血［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1992，9（2）：103.

［3］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 .腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.