王 濤，徐 平，陸 巖，劉名荃

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003)

患者男，72歲。因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛，于2011年8月5日在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利。在魚(yú)精蛋白中和肝素的過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)血壓下降，降至60/40 mmHg，血氧飽和度降至90%，氣道壓力25cmH2O。急行血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓68 mmHg。應(yīng)用多巴胺及去甲腎上腺素等血管活性藥物效果不佳，血壓繼續(xù)下降至40 mmHg。立即經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，IABP(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏)1∶1輔助。術(shù)中測(cè)左房壓4～5cmH2O，肺動(dòng)脈壓力略高。排除心源性因素，考慮魚(yú)精蛋白過(guò)敏反應(yīng)。立即給予腎上腺素、甲強(qiáng)龍、地塞米松及抗組胺類(lèi)等藥物治療，血壓緩慢上升。20 min后檢查氣管插管，發(fā)現(xiàn)大量漿液性液流出，考慮過(guò)敏反應(yīng)引起的急性肺水腫，立即應(yīng)用呼吸末正壓通氣(PEEP)進(jìn)行輔助呼吸，加快輸注紅細(xì)胞血漿，氧飽和度逐漸上升至95%，血壓上升至75/45 mmHg。胸部X線(xiàn)片示雙肺散在高密度影。術(shù)后給予持續(xù)鎮(zhèn)靜，高氧濃度、高PEEP呼吸機(jī)輔助，大劑量血管活性藥物持續(xù)泵入，氧飽和度逐漸上升，胸部X線(xiàn)片征象逐漸改善。術(shù)后4 d順利拔除氣管插管，術(shù)后2周順利出院。

討論:魚(yú)精蛋白是從雄蛙魚(yú)生殖腺中提取出來(lái)的一種富含精氨酸的強(qiáng)堿性多肽，可與肝素分子中的聚戊糖序列牢固結(jié)合，從而解離肝素—抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物，使肝素失去抗凝活性。心臟手術(shù)過(guò)程中，用魚(yú)精蛋白中和肝素時(shí)引起的過(guò)敏反應(yīng)比較常見(jiàn)，但多為一過(guò)性的血壓下降、氣道壓升高，通常減慢魚(yú)精蛋白注射速度、加快液體輸入等即可緩解。比較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)有兩類(lèi):一是肺血管收縮引起肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張、心率減慢，此類(lèi)反應(yīng)的預(yù)防可通過(guò)主動(dòng)脈根部給藥，也可將葡萄糖酸鈣和魚(yú)精蛋白混合給藥;二是非心源性肺水腫，表現(xiàn)為血壓下降，支氣管痙攣、黏膜水腫、分泌物增多，皮膚潮紅，蕁麻疹等，肺動(dòng)脈壓力輕度升高，治療以腎上腺素、激素、抗組胺藥物為主。本例為第二種情況。這兩類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)通常較嚴(yán)重，甚至危及生命，如有體外循環(huán)支持，可再次轉(zhuǎn)機(jī)輔助。如為非體外循環(huán)下手術(shù)，也須立即備好體外循環(huán)，藥物效果不佳則立即轉(zhuǎn)機(jī)。