鞠華妹，施如霞，謝曄玲

(常州第二人民醫(yī)院，江蘇常州213003)

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，實際發(fā)病率高達75%［1，2］。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復快的優(yōu)點，同時可保留子宮、維持正常月經(jīng)和生育功能，是一種理想的術(shù)式。但因其術(shù)中缺乏有效探查，難以發(fā)現(xiàn)小肌瘤，導致術(shù)后復發(fā)率增加。2008年7月～2010年5月，我們在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中行指探法輔助尋找肌瘤，能盡可能多的剔除肌瘤，減少術(shù)后復發(fā)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 子宮肌瘤患者46例，年齡(39.3±4.2)歲，均有不同程度的月經(jīng)過多;超聲檢查子宮體積≤14孕周大小，子宮肌瘤最大直徑≤8cm。常規(guī)行宮頸細胞學檢查，月經(jīng)異常者行診斷性刮宮，以排除子宮內(nèi)膜惡性病變。排除高血壓、哮喘、冠心病、慢性心功能不全等疾病。

1.2 手術(shù)方法 本組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取膀胱截石位;常規(guī)消毒腹部、會陰皮膚和陰道，鋪無菌巾，放置導尿管、舉宮器。用氣腹針經(jīng)臍孔穿刺建立氣腹，氣腹壓力達15 mmHg;置入直徑10 mm腹腔鏡，檢查子宮、附件及盆腔情況。取頭低臀高位，在左右髂前上棘與臍連線下1/3處作第2、3操作孔，直徑5 mm，恥骨聯(lián)合上3cm作第4操作孔，直徑10 mm。對術(shù)中肉眼下發(fā)現(xiàn)的肌瘤，在肌瘤周圍肌層用穿刺針多點注入垂體后葉素6 U(1∶20的生理鹽水稀釋);于肌瘤最突出處，用單極電凝鉤橫行切開子宮肌層，直至暴露出瘤體組織;用肌瘤鉆或鉤齒鉗鉗住肌瘤并向外牽拉，超聲刀沿假包膜邊電凝血管，完整剝出肌瘤。剔除肉眼下發(fā)現(xiàn)的肌瘤后，術(shù)者右手示指放入恥骨上操作孔，左手兩指伸入陰道，兩手指對合觸摸宮體;在疑似有質(zhì)硬結(jié)節(jié)處，助手用單極電凝鉤電凝做標記。若有肌瘤則同法剔除，創(chuàng)面用1-0可吸收線連續(xù)縫合2層，最后頭端打結(jié);距離較近的多個創(chuàng)面可連續(xù)縫合，恢復子宮形態(tài)。用旋切器旋碎肌瘤，自恥骨上穿刺孔取出送病檢;沖洗盆腹腔后，創(chuàng)面涂抹幾丁糖;留置引流管一根于子宮直腸陷凹，常規(guī)縫合腹部穿刺孔。

2 結(jié)果

本組均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹、臟器損傷，術(shù)后均無感染、再次出血等并發(fā)癥。術(shù)中肉眼下剔除肌瘤203個，每例平均4.41個;22例采用指探法發(fā)現(xiàn)并剔除肌瘤37個，均為肌壁內(nèi)小肌瘤。術(shù)后隨訪6～26個月，經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)肌瘤復發(fā)(子宮肌壁間出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)直徑≥0.5cm)7例，因無癥狀未治療，繼續(xù)隨訪。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，術(shù)者技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的適應證不斷放寬。但臨床由此而出現(xiàn)肌瘤早期復發(fā)問題，越來越引起大家關(guān)注。研究［3］表明，肌瘤復發(fā)除術(shù)后新生長的肌瘤外，最直接原因是術(shù)中殘留小肌瘤。如何減少小肌瘤殘留，一直是腹腔鏡手術(shù)難以突破的瓶頸［4］。國外有學者［5］報道，術(shù)中用超聲探頭直接置于子宮漿膜面探查宮壁小肌瘤，可取得較好效果，但因需要專門的器械和超聲診斷技術(shù)，至今臨床上應用很少。本研究在腹腔鏡手術(shù)中融合了開腹手術(shù)中用手指觸診的方法，直接觸摸子宮壁，捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)后追加剔除，操作簡單易行，能盡可能多的剔除肌瘤，減少術(shù)后復發(fā)。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應用指探法的注意事項:①術(shù)中在恥骨上應做較大穿刺孔，便于手指探查。②術(shù)者右手示指伸入穿刺孔直接觸摸宮體，也可直接伸進創(chuàng)面探查，左手兩指伸入陰道上抬子宮，兩手對合觸摸宮體，類似于雙合診;助手可幫助術(shù)者調(diào)整子宮的位置和方向，便于觸診。③捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)后，由助手用單極電凝標記并追加剔除，靠近的多個肌瘤可在一個創(chuàng)面內(nèi)剔除。④指探完畢后，左手需更換手套，避免污染傷口。⑤此法雖簡單易行，但術(shù)者手指的觸覺敏感性是有限的，并存在一定的差異。因此，對于直徑＜0.5cm的深部小肌瘤，觸診不清易被遺漏。

［1］Mattei A，Cioni R，Bargelli G，et al.Techniques of laparoscopic myomectomy［J］.Reprod Biomed，2011，23(1):34-39.

［2］Lee CL，Wang CJ.Laparoscopic myomectomy［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2009，48(4):335-341.

［3］Yoo EH，Lee PI，Huh CY，et al.Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy［J］.J Minlim Invasive Gynecol，2007，14(6):690-697.

［4］Fauconnier A，Chapron C，Babaki-Fard K，Dubuisson JB.Recurrence of leiomyomata after myomectomy［J］.Human Reprod Update，2000，6(6):595-602.

［5］Shimanuki H，Takeuchi H，Kikuchi I，et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent ibroids during laparoscopic myomectomy［J］.J Reprod Med，2006，51(9):683-688.