朱扣軍，丁衛(wèi)軍，李先華，翁 鳶，蔡 銘

(無錫市第四人民醫(yī)院，江蘇無錫214062)

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重、少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為 0.4% ～2.6%［1］，如治療不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重代謝紊亂，誘發(fā)營養(yǎng)、免疫障礙，甚至死亡。隨著食管癌根治術(shù)的廣泛應(yīng)用，乳糜胸的發(fā)生率逐漸上升。2001年1月～2010年12月，我院共實(shí)施食管癌手術(shù)2 351例，術(shù)后并發(fā)乳糜胸36例。現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)乳糜胸的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 食管癌切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸36例，男28例，女8例;年齡52～76歲，平均62.6歲;其中食管癌病灶切除后行主動(dòng)脈弓上吻合24例，右側(cè)開胸頸部吻合3例，主動(dòng)脈弓下吻合9例;均常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。食管癌組織病理檢查均為鱗癌，病理分期均≥T3期。乳糜胸發(fā)生在術(shù)后3～9 d，患者伴有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂。帶有胸管者表現(xiàn)為引流量偏多，已拔除胸管者表現(xiàn)為胸悶、氣促、乏力等不適;X線檢查示胸腔積液，縱隔偏移;胸腔引流量為400～1 600 ml/d，早期呈淡血性，后期則呈混濁或乳白色，乳糜試驗(yàn)［2］陽性。

1.2 治療方法 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸，一經(jīng)確診應(yīng)積極治療。本組保守治療25例，治療方法包括:①患側(cè)胸腔行胸腔閉式引流，并保證引流通暢;②維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素和多種微量元素，予輸血、白蛋白、血漿等支持治療;③可經(jīng)口進(jìn)食者給予低脂高蛋白、高熱量飲食，不能進(jìn)食者給予高靜脈營養(yǎng);④酌情應(yīng)用抗生素，預(yù)防胸腔內(nèi)感染;⑤向胸腔內(nèi)反復(fù)多次注射粘連劑(高糖+紅霉素)促進(jìn)胸腔內(nèi)粘連。手術(shù)治療11例，方法為術(shù)前2～4 h，經(jīng)口或胃管給予高脂高蛋白飲食，均經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)胸。8例于食管床順利找到胸導(dǎo)管破口，予結(jié)扎和縫扎，并行膈上低位胸導(dǎo)管結(jié)扎;3例見食管床主動(dòng)脈弓下緣有淡色滲液不斷滲出，于胸導(dǎo)管滲液明顯處間斷多處結(jié)扎，并行膈上低位胸導(dǎo)管結(jié)扎。

2 結(jié)果

本組單行保守治療的患者中，23例于胸腔內(nèi)給藥后2～3 d胸腔引流液逐漸減少，5～7 d后乳糜性胸水消失;2例保守治療效果不佳，因食管癌術(shù)后肺部感染致呼吸衰竭死亡。11例手術(shù)患者中，6例為保守治療效果不佳轉(zhuǎn)手術(shù)，所有手術(shù)患者于胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜性胸水消失，治愈出院。

3 討論

臨床上乳糜胸可發(fā)生于胸部開放性或閉合性損傷，目前因手術(shù)損傷胸導(dǎo)管引起的乳糜胸最為常見。食管癌手術(shù)中損傷胸導(dǎo)管的原因:①食管腫瘤較大，外侵明顯，分離食管時(shí)距離食管較遠(yuǎn)，游離時(shí)很可能誤傷胸導(dǎo)管;②術(shù)中清掃淋巴結(jié)，游離胸導(dǎo)管附近縱隔胸膜時(shí)，銳性游離過多，結(jié)扎太少，導(dǎo)致胸導(dǎo)管側(cè)支和小淋巴管損傷;③術(shù)前禁食，胸導(dǎo)管內(nèi)液體壓力降低流量減少，術(shù)中損傷后少量乳糜液流出不易被發(fā)現(xiàn);④胸導(dǎo)管解剖變異多，造成術(shù)中解剖損傷或結(jié)扎胸導(dǎo)管不完全［3］。

乳糜胸一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。對(duì)于乳糜液＜800 ml/d者，均可采取保守治療，行患側(cè)胸腔閉式引流保持引流通暢，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補(bǔ)充水、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，予輸血、白蛋白、血漿等支持治療，進(jìn)低脂高蛋白、高熱量飲食，或高價(jià)靜脈營養(yǎng)，酌情應(yīng)用抗生素，預(yù)防胸腔內(nèi)感染，應(yīng)用生長抑素減少乳糜液產(chǎn)生，反復(fù)胸腔內(nèi)注射粘連劑(高糖、紅霉素、四環(huán)素、滑石粉等)促進(jìn)胸膜粘連。在經(jīng)臨床保守治療3～5 d后，若乳糜液量仍 ＞1 000 ml/d，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療［4］。符合下列情況之一者應(yīng)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù):①乳糜液量＞500 ml/d，連續(xù)5 d;②經(jīng)1～2周保守治療，乳糜液量不減少者;③出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂，誘發(fā)營養(yǎng)、免疫障礙;④胸膜腔分隔包裹，肺擴(kuò)張明顯受限，影響循環(huán)呼吸功能。筆者認(rèn)為，無論乳糜胸發(fā)生在哪一側(cè)胸腔，手術(shù)一律經(jīng)原切口進(jìn)入，以減少患者的創(chuàng)傷;術(shù)前2 h口服或胃管內(nèi)注入高蛋白、高脂肪飲食，有助于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管瘺口，便于準(zhǔn)確處理，防止二次手術(shù)失敗。關(guān)于結(jié)扎方法，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口部位明確者，可在其遠(yuǎn)近兩端雙重結(jié)扎或縫扎;對(duì)于不能明確者，可采取局部結(jié)扎縫扎同時(shí)行膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管;如食管癌術(shù)后時(shí)間較長，縱隔內(nèi)粘連嚴(yán)重，胸導(dǎo)管位置不清，可將胸主動(dòng)脈和奇靜脈之間和脊柱前組織大塊結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①單純結(jié)扎或縫扎閉合瘺口術(shù)后有乳糜胸復(fù)發(fā)可能，因?yàn)榻Y(jié)扎后可導(dǎo)致回流不暢，低位胸導(dǎo)管擴(kuò)張、管內(nèi)壓力增大而自發(fā)破裂，應(yīng)同時(shí)在膈上3～5cm行低位胸導(dǎo)管粗絲線結(jié)扎;②游離胸導(dǎo)管一定要連同周圍組織，結(jié)扎時(shí)周圍組織起墊片作用，結(jié)扎線不宜過細(xì)，結(jié)扎時(shí)不宜用力過猛，否則都易切割損傷胸導(dǎo)管，反而加重乳糜胸［5］;③結(jié)扎后仔細(xì)檢查胸導(dǎo)管徑路有無乳糜液滲漏，尤其是主動(dòng)脈弓上下緣和胸頂部，對(duì)可疑之處進(jìn)一步結(jié)扎或縫扎。局部結(jié)扎縫扎同時(shí)膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管及其周圍組織，操作簡便，安全有效。本組11例均采用此法痊愈，可供參考。近年來電視胸腔鏡的發(fā)展為乳糜胸的治療提供了新方法，電視胸腔鏡下行膈上胸導(dǎo)管主干結(jié)扎術(shù)可達(dá)到開胸手術(shù)的相同效果，并且電視胸腔鏡還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，易為患者及家屬所接受［6，7］。

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