蘇秀麗，金建軍

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

結(jié)腸黑變病(MC)是一種結(jié)腸固有膜色素沉著的可逆性、非炎癥病變，結(jié)腸固有膜可見大量含有脂褐素的巨噬細(xì)胞。我院2007年1月～2010年12月行電子腸鏡檢查者共計(jì)4625例，檢出MC患者86例。現(xiàn)對(duì)其臨床相關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇結(jié)腸鏡檢記錄，病理科相關(guān)病理資料，臨床病歷及隨訪資料。4625例患者，男2359例、女2266例，所有患者分為老年組(年齡60歲及以上者)1677例及中青年組(年齡60歲以下者)2948例。

1.2 MC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］①內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜呈黑色、棕色或暗灰色，邊緣和早期病變?yōu)辄S色或粉紅色，呈虎皮紋狀、檳榔切面樣或斑片狀。②組織學(xué)檢查為固有膜內(nèi)有大量含黑色素的大單核細(xì)胞浸潤及黑色素沉著，腸壁其他層次正常。

1.3 研究方法 對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的86例MC患者進(jìn)行病歷檔案調(diào)查，面對(duì)面問卷調(diào)查和電話問卷調(diào)查。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MC的檢出率 2007～2010年結(jié)腸鏡檢人數(shù)中MC 每年檢出率分別是0.76%(8/1050)、1.97%(22/1116)、2.19%(27/1233)、2.37%(29/1226)，MC 年檢出率呈逐年增加的趨勢(shì)(χ2=9.181、P=0.027)。

2.2 MC的年齡與性別分布 4625例患者M(jìn)C檢出率 1.86%(86/4625)，其中男 1.57%(37/2359)、女 2.16%(49/2266)，χ2=2.552、P=0.11。老年組 MC檢出率 3.46%(58/1677)，其中男4.13%(34/823)、女 2.81%(24/854)，χ2=2.19、P=0.139;中青年組 MC 檢出率 0.95%(28/2948)，其中男0.20%(3/1536)、女 1.77%(25/1412)，χ2=18.982、P ＜0.01。老年 MC 患病率高于中青年，χ2=36.867、P ＜ 0.01。男性組間檢出率比較，χ2=53.771、P ＜0.01;女性組間檢出率比較，χ2=2.933、P=0.087。

2.3 MC的臨床表現(xiàn)特征 MC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，86例患者中最常見的臨床表現(xiàn)是便秘(73.24%)，其次為腹痛、腹脹(32.56%)，極少數(shù)患者無任何臨床表現(xiàn)。老年組便秘42例、腹痛腹脹19例、排便不適14例、排便習(xí)慣改變11例、便血或潛血6例;中青年組上述臨床表現(xiàn)分別為21、8、10、6、3 例。臨床表現(xiàn)無明顯年齡差異(χ2=0.877、P=0.928)。

2.4 MC的內(nèi)鏡表現(xiàn) 老年組累及全結(jié)腸31例、盲腸—乙狀結(jié)腸11例、直腸7例、回盲部—橫結(jié)腸5例、橫結(jié)腸—直腸3例、乙狀結(jié)腸—直腸1例;中青年組累及上述部位依次為 11、5、6、3、2、1 例。老年組與中青年組構(gòu)成相近(χ2=2.375、P=0.795)。最常見的累及部位為全結(jié)腸(48.84%)，其次為盲腸—乙狀結(jié)腸。病變部位尚包括闌尾開口及回盲瓣，病變部位與非病變部位分界不清。合并結(jié)腸腺瘤、結(jié)腸癌及潰瘍性結(jié)腸炎者鏡下病變部位血管網(wǎng)模糊。尚有病變部位血管網(wǎng)模糊者無任何合并疾病。

2.5 發(fā)病背景 生活飲食習(xí)慣方面，喜食快餐、厭食蔬菜、辛辣刺激食物者51例，長期節(jié)食者12例，全為中青年患者，長期生活節(jié)奏緊張者23例，運(yùn)動(dòng)每日少于2 h者52例;86例MC患者中情緒不定、多愁易怒者27例，其中中青年女性17例;便秘時(shí)間超過20 a者39例，超過10 a者14例，便秘時(shí)間最短為半年;為瘦身服用各種減肥藥者13例，長期服用番瀉葉、蘆薈膠囊、潤腸片、麻子仁丸、排毒養(yǎng)顏膠囊等泄劑治療便秘者51例。

2.6 MC與大腸腺瘤、大腸癌及潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)系 在86例 MC患者中，檢出大腸息肉18例(20.93%)，病檢均為腺瘤，其中多發(fā)性息肉8例、單發(fā)息肉10例;大腸癌6例(6.86%);潰瘍性結(jié)腸炎5例(5.81%)。同期受檢的非 MC患者4539例，檢出大腸腺瘤543例(11.96%)，大腸癌307例(6.76%)，潰瘍性結(jié)腸炎 172 例(3.79%)。提示MC 易合并腺瘤性息肉(χ2=6.368、P=0.012)。

2.7 預(yù)后 隨訪發(fā)現(xiàn)，停用刺激性泄劑的患者，經(jīng)內(nèi)外科治療解除便秘后，MC有不同程度的緩解。無合并癥的MC患者，1 a后復(fù)查黑變消失者10例，著色變淡者21例，失訪13例;2 a后復(fù)查黑變消失者19例，著色變淡者5例;3 a后復(fù)查黑變消失者10例，著色變淡者3例。合并腺瘤患者，行高頻電凝切除術(shù)，1 a后復(fù)查黑變消失者3例，著色變淡者9例，6例無變化，完全切除者未再有新的病變出現(xiàn)，多發(fā)息肉未完全切除者病變無明顯進(jìn)展，2 a后復(fù)查黑變消失者3例，著色變淡者4例，未再出現(xiàn)新的腺瘤，1例癌變;3 a后復(fù)查黑變消失者2例，著色變淡者1例，未再發(fā)現(xiàn)新的腺瘤。合并大腸癌者1例因合并多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，1例失訪，2例隨訪無變化，2例黑變加重;合并潰瘍性結(jié)腸炎者1例黑變加重，其余無明顯變化。

3 討論

MC是一種少見的結(jié)腸病變，臨床極少獨(dú)立診斷，通常在結(jié)腸鏡檢或外科手術(shù)病理標(biāo)本中被發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果提示近幾年MC檢出率逐年增高，可能原因包括人們生活習(xí)慣改變(交通發(fā)達(dá)、運(yùn)動(dòng)減少、高蛋白高脂低纖維素飲食)、人口老齡化等導(dǎo)致便秘患者增加及內(nèi)鏡技術(shù)的提高。最小檢出年齡為14歲，低于文獻(xiàn)報(bào)道年齡，可見該病有低齡化傾向。

不同性別的MC患者在發(fā)病背景上有所不同，分析原因與中青年女性產(chǎn)后便秘增加及瘦身美容服用瀉劑、老年胃腸道功能減退有關(guān)，部分既無便秘，又未服用瀉劑患者，推測(cè)可能和性格特點(diǎn)、激素水平有關(guān)，發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

MC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，便秘是最常見癥狀，MC合并大腸腺瘤、大腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎及缺血性腸病，也表現(xiàn)為便血，排便不適及排便習(xí)慣改變等則類似腸易激。因此結(jié)腸鏡檢是診斷MC的主要手段，輔助病檢則能提高M(jìn)C的檢出率。

MC典型的病理改變是在腸黏膜固有層內(nèi)有密集或散在的含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞，也有報(bào)道在病理活檢中發(fā)現(xiàn)黑變累及局部淋巴結(jié)［2］。本研究MC患者累及腸段的頻率從高到低依次為全結(jié)腸、盲腸—乙狀結(jié)腸、直腸、回盲部—橫結(jié)腸、橫結(jié)腸—直腸、乙狀結(jié)腸—直腸，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異［3］。闌尾開口、闌尾及回盲瓣也有累及，累計(jì)部位與病情輕重?zé)o關(guān)。

長期便秘和服用蒽醌類瀉劑是MC公認(rèn)的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，多種引起便秘的生活習(xí)慣、行為方式易罹患本病，75%老年患者便秘超過3 a，60%的患者長期服用蒽醌類瀉劑。隨訪發(fā)現(xiàn)，病變范圍和黑變程度與服用瀉藥的劑量、時(shí)間成正相關(guān)。長期糞便滯留及瀉藥刺激誘導(dǎo)結(jié)腸上皮細(xì)胞凋亡增加，蒽醌類瀉劑刺激腸腺黏液分泌，使固有膜內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生較多組織相容性復(fù)合體，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞趨化性和活性增加、吞噬能力增強(qiáng)，凋亡的上皮細(xì)胞被巨噬細(xì)胞所吞噬，在巨噬細(xì)胞的溶酶體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂褐素，沉積在結(jié)腸固有膜，為MC色素的來源。也有學(xué)者認(rèn)為泄劑色素在結(jié)腸固有膜沉積是MC色素的來源［4］。還有少部分患者沒有便秘也未服用泄劑，推測(cè)可能和退行性變、缺血性改變及腸道神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

MC是否為結(jié)腸癌癌前病變一直備受關(guān)注。國內(nèi)外研究提出“正常大腸黏膜—MC—腺瘤性息肉—癌變”的變化過程，認(rèn)為其病變機(jī)制是蒽醌類瀉劑致腸上皮細(xì)胞過度凋亡引起MC，但嚴(yán)重的MC能夠逃避免疫監(jiān)視而癌變。本研究顯示MC伴大腸腺瘤明顯增加，與大腸癌并無明顯聯(lián)系。結(jié)腸腺瘤公認(rèn)是結(jié)腸癌癌前病變［5］，因此MC仍需定期隨訪，以便及時(shí)處理可能并發(fā)的大腸腺瘤，減少大腸癌的發(fā)生。

MC是一種良性可逆性病變，治療原發(fā)病、停用蒽醌類瀉藥能夠有效逆轉(zhuǎn)。因此治療包括改善飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維，保持大便暢通;增加胃腸蠕動(dòng)，如理療、按摩，促進(jìn)及時(shí)排便;按時(shí)排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣;處理器質(zhì)性原因引起的便秘和其他引起排便異常的疾病;必要時(shí)使用促動(dòng)力藥和生物制劑，避免使用蒽醌類瀉劑。

［1］陳鴻，劉蕓.老年人結(jié)腸黑變病與功能性便秘的臨床特點(diǎn)［J］.中國老年學(xué)雜志，2009，29(7):892-893.

［2］Harris A，Buchanan GN.Melanosis coli is reversible［J］.Colorectal Dis，2009，11(7):788-789.

［3］鄭松柏，項(xiàng)平，徐富星，等.大腸黑變病的流行病學(xué)、臨床及內(nèi)鏡特征［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(2):115-117.

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［5］陳建華.結(jié)腸癌及癌前病變組織中COX-2及VEGF的表達(dá)［J］.世界華人消化雜志，2007，15(19):2167-2169.