耿國英，劉恒亮，沈德良，劉 洋，趙友民，郝冬琴，王 賀

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州 450002)

急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見的一種高病死率的心血管急、危重癥，其病理基礎是易損斑塊破裂、凝血系統(tǒng)激活、血小板聚集而引起血栓形成導致冠狀動脈完全或部分堵塞引起的臨床綜合征［1］。近年來，炎癥反應被認為是引起ACS患者斑塊不穩(wěn)定的關鍵因素。高敏C反應蛋白(hsCRP)、白細胞介素6(IL-6)、妊娠相關蛋白A(PAPP-A)、細胞間黏附因子(ICAM)等是炎癥反應的生化標志物［2～5］，本研究觀察上述生化指標在冠心病中的變化，探討其在鑒別易損斑塊中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2008年10月～2009年12月住院治療經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷的冠心病患者82例，按WHO的診斷標準分為急性心肌梗死(AMI)組28例、穩(wěn)定性心絞痛(SAP)組27例、不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)組27例。對照組30例，有不典型的胸痛發(fā)作，經(jīng)嚴格的病史詢問無心、腦、肝、腎疾病史，經(jīng)體格檢查血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖、胸片檢查無異常，冠狀動脈造影陰性，頸動脈和下肢彩色多普勒超聲檢查無冠狀動脈之外其他部位的動脈粥樣硬化。下述情況排除實驗:冠脈造影示嚴重的左主干病變、充血性心力衰竭及肝、腎功能不全、有感染性疾病或3個月內(nèi)曾有炎癥性疾病、接受過抗炎藥物(包括各種抗生素、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等)治療者。所有入選者不存在血栓栓塞性疾病、彌漫性血管內(nèi)凝血、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、瓣膜性心臟病、心房纖顫、腦血管意外或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等可能影響檢測結果的疾病。4組年齡、性別、吸煙史和入院后檢測的TC、LDL-C、TG等均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，SAP組、UAP組、AMI組合并糖尿病、高血壓病者明顯多于對照組(P＜0.05)。AMI組、UAP組、SAP組中冠脈病變支數(shù)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 檢測方法 所有入選患者采周圍靜脈血5 ml，對照組、SAP組、UAP組患者均在入院次日清晨空腹采血，AMI患者入院即刻采血，經(jīng)抗凝處理后10 min內(nèi)3000 r/min離心10 min，抽取血漿，－80℃冰箱保存待測。試劑盒均為美國R＆D SYSTEMS公司產(chǎn)品，hsCRP、IL-6、PAPP-A、ICAM-1測定均采用ELISA法，按試劑盒說明書嚴格操作。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

各組外周血 hsCRP、IL-6、PAPP-A、ICAM-1 水平比較見表1。

表1 各組 hsCRP、IL-6、PAPP-A、ICAM-1 水平比較()

表1 各組 hsCRP、IL-6、PAPP-A、ICAM-1 水平比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與SAP 組比較，△P ＜0.05;與 UAP組比較，#P ＜0.05

組別 n hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) PAPP-A(mIU/ml) ICAM-1(mg/L)對照組 30 2.04 ±0.76 111.91 ±39.26 6.61 ±3.27 139.49 ±28.06 SAP 組 27 2.96 ±0.53* 143.36 ±56.72* 6.32 ±4.13 129.24 ±52.75 UAP 組 27 10.79 ±3.13＊△ 216.53 ±21.74＊△ 31.52 ±11.75＊△ 319.53 ±50.47＊△AMI組 28 14.75 ±3.28＊△# 324.63 ±33.44＊△# 33.23 ±14.25＊△ 336.15 ±60.51＊△

3 討論

動脈粥樣硬化是一種常見的慢性炎癥性動脈疾病，炎癥在易損斑塊中普遍存在［2～5］。易損斑塊的主要病理特征包括大的脂質(zhì)核心、薄的纖維帽、內(nèi)皮脫落表面有血小板聚集和富含巨噬細胞的炎癥細胞。ACS多發(fā)生于冠狀動脈輕、中度狹窄的患者中，主要是易損斑塊在某些誘因的作用下突然破裂引起的急性血栓形成導致冠狀動脈的急性閉塞而產(chǎn)生的一系列的病理生理變化。在斑塊破裂的過程中炎癥起著舉足輕重的作用，在炎癥發(fā)生時，hsCRP水平增加，易損斑塊內(nèi)激活的淋巴細胞產(chǎn)生一系列的炎癥細胞因子如IL-6和TNF-α等，IL-6刺激肝臟產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物(PAI)導致纖溶功能低下，促進血小板聚集和血栓形成，促進心肌細胞表達ICAM-1增多，加快中性粒細胞與心肌細胞的黏附過程，從而釋放自由基，加重心肌細胞損害，因此產(chǎn)生惡性循環(huán)［3］。本研究顯示，與對照組比較，SAP、UAP和AMI患者的hsCRP水平明顯升高，UAP和AMI患者又高于SAP患者。IL-6隨著冠心病嚴重程度的增加相應增加，UAP和AMI患者高于SAP患者和對照組。進一步說明炎癥反應在動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展和斑塊破裂引起急性冠脈事件中起著重要作用。

PAPP-A是一種高分子量的鋅結合金屬蛋白酶，許多研究證實PAPP-A與斑塊穩(wěn)定性具有明顯相關性。組織學研究顯示，PAPP-A在ACS患者破潰的細胞內(nèi)和細胞間質(zhì)表達增多，在穩(wěn)定的斑塊內(nèi)并未見表達［6］，PAPP-A參與血管壁的炎癥反應，削弱斑塊的纖維帽，破壞斑塊的穩(wěn)定性，引起斑塊的破裂，導致外周血中PAPP-A含量明顯增加。本研究顯示，AMI和UAP患者血液中PAPP-A明顯升高，而SAP和對照組間無顯著性差異，說明PAPP-A是鑒別易損斑塊的一項重要生化指標。

ICAM-1在動脈粥樣硬化的進展及易損斑塊的破裂中起著重要的作用［7，8］。本研究顯示，AMI和UAP患者ICAM-1明顯升高，但是SAP患者和對照組間無差異，可能因為ICAM-1雖然參加動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，但在易損斑塊破裂發(fā)生前，細胞并沒有大量釋放黏附因子，因此外周血中ICAM-1并無升高。而當斑塊破裂引起ACS時，血液中ICAM-1顯著升高，說明ICAM-1在ACS中具有重要的作用。

總之，hsCRP、IL-6、PAPP-A、ICAM-1 等炎癥標志物在易損斑塊的發(fā)生、發(fā)展以至斑塊破裂產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的整個過程中起著十分重要的作用，及時檢測上述炎癥標志物對鑒別斑塊的穩(wěn)定性、及早發(fā)現(xiàn)高?；颊?、指導臨床根據(jù)不同的病理基礎采取不同的治療方法具有重要的意義。

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