齊敦益，程 偉，殷 琴，葛 蕾，戴凌云，劉功儉

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221002)

圍術期應激是決定和影響術后患者轉歸的重要因素，減輕應激反應能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善高血壓、冠心病等高危患者的預后［1］。麻醉誘導氣管內插管時患者常出現(xiàn)劇烈血壓波動，引起患者應激，甚至誘發(fā)心腦血管疾病。我院引進光棒引導氣管內插管技術，是對血流動力學影響較小的氣管插管方法，但光棒對圍術期應激反應的影響尚未見報道。本研究旨在評價光棒和直接喉鏡對全憑靜脈麻醉(TIVA)血流動力學和應激激素濃度的影響，評價光棒在臨床麻醉中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1～4月在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院進行選擇腹腔鏡手術患者(婦科腹腔鏡和膽囊切除的患者)，ASAⅠ～Ⅱ級，分成兩組:光棒組(A組)和氣管插管組(B組)。所有患者肝、腎功能正常，無電解質紊亂，術前、術中未使用任何影響麻醉藥物和應激水平的藥物。納入研究72例，A組42例、B組30例。兩組患者性別比、年齡、體質量和身高差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。排除標準:酸堿平衡失調、電解質紊亂者;長期應用鈣通道阻滯藥、激素、利尿藥、氨茶堿及精神類藥品等的患者;既往有精神病傾向或患有精神類疾病者;阻塞性肺疾病、嚴重高血壓、冠心病有困難插管史和過度肥胖的患者;術前評估存在明顯面罩通氣或氣管插管困難者;光棒插管或直接喉鏡氣管插管一次未獲成功者;光棒插管過程中存在困難改用氣管插管獲得成功者;麻醉前過于緊張，循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)心理安慰后無效者;術前血漿皮質醇等應激激素水平明顯增高或減低者;女性患者排除經(jīng)期，孕期，哺乳期。

1.2 儀器與試劑 Datex Ohmeda S/5多功能監(jiān)護儀。順式阿曲庫銨［東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，批號20110114］，得普利麻(AstraZeneca UK Limited，批號 GX260)，咪達唑侖(徐州恩華藥業(yè)，批號:20110208)，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號:101105)。

1.3 麻醉方法 術前常規(guī)禁食禁飲8 h，患者行撓動脈、靜脈穿刺。安慰患者情緒。兩組患者提前60 min入手術室，開放靜脈通路，60 min內靜脈補充乳酸林格氏液8 ml/(kg·h)。麻醉誘導用咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼 0.004 mg/kg、異丙酚 1.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.02 mg/kg，行氣管插管后接麻醉機控制呼吸，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量10～12 ml/kg，使 PETCO2維持于 35 ～40 mmHg，微泵連續(xù)輸注異丙酚和順阿曲庫銨維持麻醉。

1.4 觀察指標 分別于麻醉誘導前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后3 min(T3)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，并于相應時點抽靜脈血4 ml注入肝素化試管，低溫離心15 min，取血漿于－30℃保存，測定血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血漿皮質醇(cort)和血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)均以表示，用方差分析和q檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

麻醉誘導后兩組患者SBP、DBP、HR均降低(P＜0.05);氣管插管即刻和氣管插管后兩組NE、E、cort和ATⅡ水平升高(P＜0.05)，A組上述激素水平較B組減少(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點SBP、DBP、HR、NE、E及ATⅡ水平比較()

表1 兩組各時間點SBP、DBP、HR、NE、E及ATⅡ水平比較()

注:與本組T0比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與 A 組比較，#P ＜0.05，▲P ＜0.01

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)NE(ng/ml)E(ng/ml)cort(ng/ml)ATⅡ(ng/ml)A 組T0 134±7 77±5 72±5 0.33±0.01 0.10±0.01 296±22 49±6 T1 131±6 74±4 67±7 0.29±0.02 0.11±0.01 307±20 52±7 T2 100±4△ 60±4△ 51±4△ 0.43±0.01* 0.15±0.02* 336±19* 63±4△T3 98±6△ 57±5△ 52±5△ 0.42±0.02* 0.16±0.01* 331±16* 60±8*B組T0 130 ±7 74 ±6 72 ±4 0.31 ±0.02 0.13 ±0.01 304 ±22 51 ±4 T1 137 ±8 72 ±7 73 ±6 0.30 ±0.05 0.11 ±0.02 298 ±25 53 ±5 T2 116±7*# 64±5* 63±5*# 0.58±0.05△▲ 0.32±0.02△▲ 374±29△# 75±8△#T3 115±5*# 62±5* 62±6*# 0.65±0.03△▲ 0.33±0.02△▲ 365±23△# 76±4△#

3 討論

麻醉誘導作為強烈應激源引起機體能量的巨大消耗，遠大于能量合成，機體呈負氮平衡。全麻誘導氣管插管可引起:①交感神經(jīng)末梢釋放NE增多;②交感腎上腺髓質興奮釋放E、NE增多;③交感—腎素—血管緊張素系統(tǒng)興奮，ATⅡ水平升高;④窺喉插管時機體缺氧，CO2分壓升高，刺激頸動脈體化學感受器，興奮延髓呼吸和心血管中樞，增加了交感縮血管神經(jīng)傳出沖動，使兒茶酚胺分泌增多。氣管插管可出現(xiàn)心動過速、血壓升高及血漿兒茶酚胺分泌增加，以喉鏡暴露聲門和氣管導管插入時刺激強度最大［2～4］。因此，氣管插管過程中血流動力學的變化只是該應激反應的間接表現(xiàn)，NE、E、cort及ATⅡ的濃度可以作為其直接作用的特異性指標。

可塑性光棒插管時，將光索彎成合適的形狀，利用頸部軟組織透光的原理來引導氣管導管進入氣管內，易掌握，成功率高，并發(fā)癥少。為盲探下氣管插管提供了可視指標，因而能有效地提高插管成功率。臨床資料表明，光棒插管在成人及兒童均可使用，與直接喉鏡插管相比，直接喉鏡顯露聲門對口腔和喉咽組織的刺激和插入氣管導管對氣管的刺激，均可導致血壓升高和心率增快等強烈的心血管反應，并且隨著氣管插管操作時間的延長而更加嚴重［5］。光棒插管時不需要挑起會厭，對患者咽部直接刺激較小，因此插管引起的血流動力學和應激激素水平改變就相應較輕［6］。本研究結果表明，氣管插管即刻和氣管插管后，光棒組和直接喉鏡組患者NE、E、cort和ATⅡ水平明顯升高，提示氣管導管刺激可以使機體應激反應增強;光棒組上述激素水平較氣管插管組明顯減少，提示光棒比直接喉鏡能更有效地抑制TIVA患者氣管插管的應激反應，維持血液動力學穩(wěn)定。

總之，光棒比直接喉鏡能更有效地抑制TIVA患者氣管插管的應激反應，維持血液動力學穩(wěn)定，抑制血漿炎性介質釋放，對提高全麻誘導和氣管插管期間的安全性有重要臨床意義。

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［4］Nathan N，Odin I.Induction of anaesthesia:a guide to drug choice［J］.Drugs，2007，67(5):701-723.

［5］王曉鋒，項玲，石鍵.光棒和喉鏡在快速誘導氣管插管中的優(yōu)劣比較［J］.臨床醫(yī)學，2010，30(4):107-108.

［6］安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉技術［M］.北京:科學技術出版社，1999:388.