張正海,張學(xué)坤,郭金城,李懷東,王宇平,張利彬

冠狀動脈造影和介入治療已成為目前診斷與治療冠心病的重要方法,隨著技術(shù)的推廣和發(fā)展,越來越多的患者接受此項檢查和治療。但術(shù)中術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥仍時有發(fā)生。經(jīng)橈動脈穿刺途徑與經(jīng)股動脈途徑比較,病人臥床時間減少、并發(fā)癥明顯減少,已逐漸成為介入醫(yī)生首選。本研究報道 235例經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影和介入治療患者的臨床資料,分析其相關(guān)并發(fā)癥的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科 2008年 7月—2010年 12月接受冠狀動脈造影和介入治療的患者 235例,其中男 146例,女 89例,年齡 34～85歲。其中單純冠狀動脈造影 120例,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 115例。

1.2 穿刺路徑 血管入路均為經(jīng)橈動脈途徑,多為右橈動脈,少數(shù)經(jīng)左橈動脈,術(shù)前常規(guī)行 Allen試驗。采用日本泰爾茂 5F橈動脈鞘管,術(shù)后即刻拔管,彈力繃帶或?qū)Ｓ脴飫用}壓迫器壓迫血管,單純冠脈造影一般 4h后解除壓迫,介入治療病人根據(jù)有無出血情況決定,一般在 4～8h。

1.3 造影劑及皮試 所有患者均采用歐蘇 (江蘇揚(yáng)子藥業(yè))術(shù)前常規(guī)行碘過敏試驗。試驗方法:30%泛影葡胺1ml靜脈注射,注射時間 2～3min;陽性標(biāo)準(zhǔn):注射后 10～15min出現(xiàn)心悸、惡心出汗、皮疹、血壓下降等不適[1],本組患者碘過敏試驗均為陰性。

1.4 外周血管并發(fā)癥檢查 本組中主要是橈動脈穿刺并發(fā)癥。皮下出血≥2cm×2cm為皮下血腫[2],血管迷走神經(jīng)反應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷,動靜脈瘺、假性動脈瘤根據(jù)彩色多普勒超聲明確并復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影并發(fā)癥 單純冠脈造影檢查 120例,出現(xiàn)并發(fā)癥 1例,為心室纖顫。發(fā)生在做右冠脈造影時,與導(dǎo)管進(jìn)入右冠竇房結(jié)動脈有關(guān),迅速將導(dǎo)管撤離右冠開口,及時電除顫復(fù)律,重新調(diào)整造影導(dǎo)管,造影成功。

2.2 冠脈治療并發(fā)癥 冠脈介入術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流 2例,其中1例發(fā)生在左冠病變球囊擴(kuò)張后,經(jīng)予以硝酸甘油并及時置入支架后,血流恢復(fù) TIMI 3級。1例發(fā)生在右冠病變,當(dāng)支架置入后,病人立即出現(xiàn)胸悶、胸痛,隨之心室纖顫,及時除顫成功,經(jīng)應(yīng)用嗎啡、冠脈內(nèi)硝酸甘油,病人癥狀緩解,造影示前向血流恢復(fù) TIMI2級。邊支閉塞 3例,主要發(fā)生在分叉病變,邊支較小、未予導(dǎo)絲保護(hù),除 1例病人出現(xiàn)一過性胸悶外,其他 2例病人無任何癥狀。

2.3 外周血管并發(fā)癥 本資料中外周血管并發(fā)癥主要為橈動脈穿刺部位并發(fā)癥。其中局部皮下血腫 5例,經(jīng)加壓包扎,3～8d自行吸收、消散;局部皮膚出現(xiàn)水泡 2例,經(jīng)針刺抽水及烤電后 3～5d好轉(zhuǎn)。橈動脈痙攣 2例,予以硝酸甘油后痙攣解除;骨筋膜室綜合征 1例,考慮與肱動脈或其分支損傷有關(guān),給與彈力繃帶加壓包扎,靜脈點(diǎn)滴甘露醇,1周后好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤、無迷走神經(jīng)反射、無橈動脈閉塞發(fā)生、未出現(xiàn)腦血管意外。

2.4 造影劑并發(fā)癥 造影劑過敏反應(yīng) 1例,術(shù)前造影劑過敏試驗陰性,過敏反應(yīng)發(fā)生在冠脈造影檢查中,當(dāng)開始推入造影劑時,病人出現(xiàn)胸悶、心慌、出汗,立刻給予地塞米松 10mg,癥狀緩解,造影檢查示冠脈無病變,排除冠脈狹窄引起病人不適。

3 討論

本組資料顯示外周血管并發(fā)癥是冠脈介入診治中最常見的并發(fā)癥。從統(tǒng)計看,穿刺部位局部血腫發(fā)生率 2.1%;局部血腫發(fā)生考慮與反復(fù)穿刺、壓迫止血不當(dāng)及抗凝劑等有關(guān)。

非離子型造影劑如歐蘇等目前在冠狀動脈介入診療中已廣泛應(yīng)用,但其不良反應(yīng)仍高達(dá) 5%～10%[1],本組 1例碘過敏試驗陰性,術(shù)中仍發(fā)生輕度過敏反應(yīng),經(jīng)抗過敏治療后好轉(zhuǎn)。提示即使碘過敏試驗陰性,在快速大量注入造影劑后,仍有可能發(fā)生過敏反應(yīng),應(yīng)引起注意。

冠狀動脈診療中常見的并發(fā)癥如死亡、急性心肌梗死等雖未發(fā)生,但仍見到心室纖顫、無復(fù)流并發(fā)癥。其中冠脈造影引起心室纖顫明顯與操作有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵嚴(yán)密、規(guī)范的操作,熟練的技術(shù)及完善的搶救措施[2]。

在總結(jié)冠狀動脈介入診療并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法的同時,我們感到要盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生,主要做好以下幾個方面:(1)經(jīng)橈動脈途徑避免反復(fù)穿刺,因為橈動脈易痙攣,最好一針見血,以防血腫、假性動脈瘤。 (2)因為橈動脈易痙攣,穿刺成功后常規(guī)給予硝酸甘油 200μg、肝素 2000μg,經(jīng)橈動脈途徑操作導(dǎo)管時要輕柔,術(shù)中所有導(dǎo)管操作均要導(dǎo)絲先行,最好全程透視下進(jìn)行,一旦有阻力、切莫用力向前推進(jìn),導(dǎo)管內(nèi)推點(diǎn)造影劑看看導(dǎo)管前方血管情況,若排除痙攣,由于血管狹窄引起,最好改用股動脈途徑,以免造成血管損傷或穿孔,引起嚴(yán)重后果。(3)壓迫止血方法正確,以防血腫,以防血管迷走反射。(4)術(shù)后抗凝要動態(tài)觀察 APTT;(5)彩色多普勒對外周血管并發(fā)癥診斷和治療具有重要意義;(6)推注造影劑要避免速度過快、劑量過大;(7)經(jīng)橈動脈途徑介入不熟練者或病變復(fù)雜的病人,最好仍是首選股動脈途徑。

1 立占全.冠狀動脈造影與臨床 [M].沈陽遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001:195-196.

2 王斌,郭繼鴻.心導(dǎo)管術(shù)的外周血管并發(fā)癥 [J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2002,10(3):145-147.