陳 婷,賈冬云,鄭 軍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,江蘇揚州,225001)

惡性胸腔積液(MPE)是指惡性腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜本身惡性腫瘤所致的胸腔積液。這是惡性腫瘤尤其是肺癌、乳腺癌、卵巢癌常見的晚期表現(xiàn),在多數(shù)患者中為首發(fā)臨床表現(xiàn)。目前惡性胸腔積液的中位生存期一般是312個月,這主要取決于患者所患原發(fā)腫瘤的類型和分期。治療惡性胸水的主要目的在于緩解患者胸悶、呼吸困難等癥狀,減輕患者的痛苦,提高患者生存質(zhì)量,并延長生命[1]。惡性胸腔積液以生成量多、產(chǎn)生快、頑固、不易抽盡為特征,經(jīng)胸腔閉式引流聯(lián)合胸膜粘連術(shù)是治療惡性胸腔積液的重要手段。本研究自2009年9月至2010年7月應用中心靜脈導管行胸腔閉式引流聯(lián)合重組人白介素-2胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液40例,取得了較好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者40例,男 25例,女15例,年齡 35～81歲,平均46歲。原發(fā)腫瘤部位:肺癌29例,乳腺癌6例,卵巢癌1例,食道癌4例。病理學分類:腺癌26例,鱗癌 5例,鱗腺癌5例,未分化癌4例。所有病例均經(jīng)X線胸片及B超證實為中至大量胸腔積液。

1.2 治療方法

中心靜脈導管(Two-Lumen Central Venous Catheterization Set,美國 Arrow International Inc公司生產(chǎn)):規(guī)格為CV-17702-E,包括1根雙腔靜脈導管(20 cm),1根導絲(60 cm),1副導引絲注射器,1根擴張管。

胸腔閉式引流術(shù):經(jīng)B超定位,患者半臥位或坐位,常規(guī)消毒,2%利多卡因局部浸潤麻醉后,將連接注射器的引導針經(jīng)穿刺點進針至胸膜腔,插入導絲,然后拔出引導針及注射器,沿導絲插入擴張管擴張皮膚及皮下組織后,將雙腔靜脈導管沿導絲置入胸膜腔,局部固定,接引流袋。

胸膜固定術(shù):閉式引流48～72 h后,待胸水引流量小于50 mL/h或B超胸水無或少量胸水,沿胸腔穿刺針套管注入生理鹽水30 mL+重組人白介素-2 100萬U,關(guān)閉引流管,囑患者每30 s變換1次體位,持續(xù)0.5 h,以使藥物均勻分布。24～48 h后,開放引流管,每周注射1～2次,待胸腔內(nèi)無液體引流或引流量小于50 mL/h,即可拔管。

療效判定:胸腔積液的控制率評定根據(jù)胸部X線和B超等影像學診斷,參考Edward標準[2]:完全緩解(CR)即治療后胸腔積液完全吸收,癥狀消失,胸片和B超檢查未見胸腔積液,維持4周以上;部分緩解(PR)為1個月后胸腔積液重新出現(xiàn)但比治療前減少;進展(PD)為1個月后胸腔積液重新出現(xiàn),與治療前無變化或增加。總有效率為CR+PR。生活質(zhì)量的評定按Kamofsdy評分標準在治療前后4周評定,好轉(zhuǎn)為Kamofsdy評分增加≥10分,并維持4周以上;穩(wěn)定為Kamofsdy評分無明顯變化;惡化為Kamofsdy評分減少≥10分。

2 結(jié) 果

療效:全組顯效23例(57.5%),有效10例(25%),無效7例(17.5%),總有效率為82.5%。

生活質(zhì)量改善情況:好轉(zhuǎn)27例(67.5%),穩(wěn)定9例(22.5%),惡化4例(10%)。

副反應:研究中發(fā)生堵管3例(7.5%),用生理鹽水沖洗后管腔通暢。注藥后18例患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱,體溫>38℃,予以對癥處理后熱退;10例患者出現(xiàn)一過性胸痛,予以對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 護 理

3.1 胸腔閉式引流的護理

引流前的心理護理:患者為晚期腫瘤,病程長,伴有不同程度的呼吸困難,影響患者的生活質(zhì)量,因此,患者多數(shù)悲觀絕望,失去了治療信心,患者對引流手術(shù)不了解,有相應的恐懼感。針對這些特點采取相應的護理措施。在同患者及家屬建立良好信任關(guān)系的基礎上,在患者家屬的配合下予以安慰和鼓勵,同時向患者介紹引流的方法及可能出現(xiàn)的副反應,但不夸大,并告知這些副反應經(jīng)治療是可能減輕的,取得患者的配合,同時請治療后的其他患者談親身體會,消除其恐懼心理,主動配合治療。

引流時的護理:患者因為中至大量胸腔積液,不同程度有呼吸困難,引流時應密切觀察患者的呼吸情況,同時根據(jù)穿刺點的位置給患者取既舒適又方便操作的體位,嚴重呼吸困難者,予以吸氧、監(jiān)測患者的生命體征,如有異常立即停止操作。

3.2 引流管的護理

中心靜脈導管較軟,較細,如固定不當或用力牽拉可導致導管滑脫,固定時采用夫明固定,另加優(yōu)韌寧固定,這樣雙重固定既牢固,患者又舒適。同時囑患者活動時注意引流管,避免牽拉。引流管應保持通暢,惡性胸腔積液多為滲出性,且血性胸水多,易導致引流管的堵塞,體位不當、打折等都可以使導管引流不暢。如引流不出胸水或引流不暢,首先檢查引流管有無打折,然后用生理鹽水沖洗,必要時用尿激酶沖洗。對于血性胸水,每日引流完畢后采用肝素封管。同時記錄每日的引流量。因為置管術(shù)為侵入性操作,加上引流時間可能較長,故潛在感染的危險性較大,每日應對管口周圍皮膚進行觀察,有無紅腫熱痛情況及引流液的色味,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。常規(guī)消毒穿刺點,每日更換夫明及優(yōu)韌寧。

3.3 胸腔內(nèi)注射藥物的護理

注射藥物前應向患者詳細告知藥物的種類及性能、注射藥物的方法、藥物可能產(chǎn)生的毒副反應及相應的處理措施,消除患者的疑慮,配合治療。注射前應盡可能抽凈胸水,然后將藥物注射入胸腔內(nèi),并囑患者反復變換體位,使藥物與胸膜廣泛接觸。注射藥物后應嚴密觀察用藥后的反應。一過性發(fā)熱、寒戰(zhàn)是重組人白介素-2的主要副反應,通常發(fā)生在用藥后2～6 h,體溫最高可達39℃以上,應觀察患者體溫變化,必要時予以物理降溫或藥物降溫措施。另外患者較常出現(xiàn)胸痛不適,根據(jù)患者胸痛的程度采取必要的措施。少數(shù)患者可能出現(xiàn)低血壓,故應觀察患者的生命體征。

3.4 飲食護理

患者隨胸腔引流胸水的排出,蛋白大量流失,胸腔內(nèi)注射白介素-2后,可能出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等不適,影響患者食欲。因此,應加強生活護理,鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食,有利于營養(yǎng)的及時補充,增強體質(zhì),提高機體的免疫功能。對食欲不佳者采取靜脈補液或補充白蛋白、血漿等支持療法。

4 討 論

惡性胸腔積液是晚期腫瘤的并發(fā)癥之一,目前對于惡性胸腔積液的治療仍為姑息治療。傳統(tǒng)的治療為反復胸腔穿刺抽液,單純性胸穿抽液,胸液復發(fā)的時間平均為4d,且反復胸穿抽液不僅增加患者的痛苦,也可使患者丟失大量蛋白,招致感染、氣胸、胸水分房等,患者生活質(zhì)量下降,平均存活期僅6個月。目前研究較多的是胸膜固定術(shù),即向胸腔內(nèi)注入硬化劑、抗癌藥、免疫制劑等引起化學性胸膜炎,從而使胸膜粘連固定,使胸液增長緩慢或不再增長。成功的胸膜粘連術(shù)有兩個必要條件,一是胸水必須被徹底引流,二是在注入硬化劑前后胸膜臟壁兩層必須盡可能地保持在接觸狀態(tài)。目前認為胸腔閉式引流術(shù)加胸膜固定術(shù)是MPE的標準治療方法。使用傳統(tǒng)的肋間導管引流,由于創(chuàng)傷較大,多數(shù)患者體質(zhì)虛弱,不能耐受。傳統(tǒng)觀念認為留置大胸管引流通暢,且不易被堵塞。而事實上,患者留置大胸管較留置小胸管有更多不適。此外,在國外的相關(guān)研究中表明,經(jīng)大胸管和小胸管行胸膜固定術(shù)的成功率無差別[3]。目前,國內(nèi)較多研究應用中心靜脈導管治療惡性胸腔積液,取得了較好的療效[4-5]。

本研究采用中心靜脈導管進行胸腔閉式引流,患者均能耐受。作者認為有如下優(yōu)點:①操作簡便,安全有效,閉式引流時不需切開皮膚,創(chuàng)傷小,痛苦小,患者易接受,拔管后不留疤痕,無明顯并發(fā)癥,有利于臨床推廣,尤其適用于年老體弱的患者;②中心靜脈導管柔韌性好,不易扭曲變形,管腔光滑,引流時不易阻塞;③引流過程中不影響患者活動及睡眠,患者生活質(zhì)量得到了提高;④管徑較細,引流速度可以調(diào)節(jié),可緩慢持續(xù)引流,可避免排液過多所致的復張性肺水腫,并可最大限度地排盡胸液,為胸膜固定術(shù)提供良好的條件。

目前胸腔內(nèi)局部給藥已成為治療惡性胸腔積液的主要手段,既往胸腔內(nèi)用藥多選用硬化劑、抗癌藥,有效率在60%以上,且毒副反應較大。近年來,在惡性胸腔積液的治療中,生物調(diào)節(jié)劑的應用逐漸增多,有效率在80%左右[6]。重組人白介素-2是一種由激活的T細胞產(chǎn)生的淋巴因子,是免疫反應中關(guān)鍵的調(diào)節(jié)物,它可使細胞毒性T細胞、自然殺傷細胞和淋巴因子激活的殺傷細胞增殖,并提高其殺傷活性,直接殺傷癌細胞。同時,白介素-2注入胸膜腔還可能產(chǎn)生非特異性炎癥,使胸膜增厚粘連,減少胸水的產(chǎn)生。本研究采用重組人白介素-2胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液40例總有效率達82.5%,療效顯著,與國內(nèi)的相關(guān)報道是一致的[7-8]。作者認為重組人白介素-2除了發(fā)揮粘連劑的效果外,還具有殺傷癌細胞及免疫調(diào)節(jié)作用,且無骨髓抑制和消化道反應,是較為理想的胸膜粘連劑。經(jīng)治療后,患者的生活質(zhì)量有較大的改善,且副作用較小。

[1] 高華,汪永義,胡建國.惡性胸腔積液的治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2007,7(1):151.

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[5] 康基順,李浩,林立.中心靜脈導管持續(xù)胸腔引流治療胸腔積液387例[J].中國綜合臨床,2006,22(10):904.

[6] 祁卉卉.惡性胸腔積液腔內(nèi)給藥治療[J].中國醫(yī)師進修雜志,2007,30(2):71.

[7] 郭紅霞.白介素-2治療惡性胸腔積液51例臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(24):150.

[8] 陳慶美,秦梅,胡艷梅.重組白介素-2治療惡性胸腔積液13例護理體會[J].齊魯護理雜志,2006,12(9):1719.