胡 慶，徐昌水

（1.鄱陽(yáng)縣中醫(yī)院放射科，江西 鄱陽(yáng) 333100；2.南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，南昌 330006）

急性出血壞死性胰腺炎（acute hemorrhagic necrotic pancreatitis，AHNP）是外科常見的危重急癥，病情兇險(xiǎn)，準(zhǔn)確地對(duì)該病作出定性、定量診斷，為臨床選擇合理的治療方案很重要。本研究收集了鄱陽(yáng)縣中醫(yī)院2001-2009年經(jīng)B超、血清淀粉酶以及臨床病理證實(shí)的45例AHNP患者的臨床資料，進(jìn)行螺旋CT雙期征象回顧性分析，探討螺旋CT在AHNP中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院AHNP患者45例，男30例，女15例，年齡18～60歲，平均46歲。臨床表現(xiàn)：45例患者均有劇烈上腹痛，其中血尿淀粉酶明顯升高42例，腹穿有淡紅色及暗紅色血性液體29例；23例經(jīng)手術(shù)治療，22例行內(nèi)科保守治療。

1.2 方法

使用螺旋CT機(jī)（荷蘭菲利浦Mx8000）先行常規(guī)上腹部平掃，層厚5～10mm，靜脈注射離子型60%泛影葡胺或非離子型造影劑100mL，注射速率為2.5～3mL·s-1，分別延遲40、75s，行胰腺實(shí)質(zhì)期和門脈期掃描，層厚3～5mm。每次掃描均在一次屏氣中完成。

2 結(jié)果

螺旋CT檢查示：發(fā)病1d后均有胰腺輪廓豐滿腫大、形態(tài)不規(guī)整；病程3d后，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)點(diǎn)狀、片狀或大范圍無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)的低密度壞死灶42例，胰腺內(nèi)或外見氣體影6例，胰腺內(nèi)或胰周蜂窩織炎內(nèi)見高密度出血灶22例，胰周間隙滲出及積液30例，蜂窩組織炎26例，15例伴少量胸腔積液。

3 討論

3.1 AHNP臨床、螺旋CT征象的病理基礎(chǔ)

本病常由于膽道結(jié)石、感染、酗酒、暴飲暴食、外傷等因素誘發(fā)，這些誘因?qū)е乱葘?dǎo)管梗阻，使胰液進(jìn)入間質(zhì)，激活胰蛋白酶原，引起胰腺及胰周非特異性炎癥，導(dǎo)致腹腔及腹膜后液體潴留、胰腺腫大、結(jié)構(gòu)模糊，嚴(yán)重時(shí)腺體廣泛壞死，間質(zhì)小血管壁壞死時(shí)可引起出血。壞死范圍的大小、出血量的多少是估計(jì)預(yù)后和制定治療方案的可靠依據(jù)。

3.2 AHNP螺旋CT的表現(xiàn)

3.2.1 螺旋CT的早期表現(xiàn)

螺旋CT早期表現(xiàn)為局限性或彌漫性胰腺體積腫大，密度低于正常胰腺，隨著病程進(jìn)展，胰腺周圍脂肪間隙模糊、消失，腎周筋膜增厚。胰腺內(nèi)出現(xiàn)圓形、橢圓形的低密度壞死灶，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。出血者表現(xiàn)為胰腺或包膜下小片狀散在分布的高密度灶，CT值為50～60Hu。按文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)，本研究中胰實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀壞死26例，片狀壞死（壞死面積超過(guò)胰腺面積的1／3，貫穿全層）16例，全胰腺壞死（超過(guò)胰腺面積的80%的段狀壞死）3例。3例血淀粉酶不升高者均為全胰腺壞死。

3.2.2 AHNP的間接征象

腹水是一種最常見征象，本組37例患者均表現(xiàn)為腹膜腔及網(wǎng)膜囊內(nèi)的積液，是胰腺非特異性炎癥滲出的結(jié)果，腹腔積液的增加及減少是提示病情進(jìn)展或好轉(zhuǎn)的參考指標(biāo)[2]。胸腔積液也是較常見征象，本研究中有15例，占33.3%，可能是急性胰腺炎全身中毒反應(yīng)在胸膜的一種表現(xiàn)，胰腺炎治療好后會(huì)消失[3]。肝內(nèi)外膽管因胰腺水腫影響膽道排泄功能，而導(dǎo)致肝膽管及膽囊不同程度的擴(kuò)張。

3.3 AHNP螺旋CT雙期掃描

螺旋CT雙期掃描，即實(shí)質(zhì)期（延遲40s）和門脈期（延遲75s）。有研究[4]表明，因壞死區(qū)其細(xì)小血管受嚴(yán)重破壞出現(xiàn)斷裂、阻塞，造影劑不能到達(dá)該病區(qū)。本組45例患者均進(jìn)行了胰腺雙期掃描，見壞死灶動(dòng)、靜脈期均無(wú)強(qiáng)化，正常胰腺與壞死灶的對(duì)比在胰腺實(shí)質(zhì)期比門脈期更明顯。增強(qiáng)掃描對(duì)壞死病灶大小、范圍和形態(tài)的顯示清析，已成為診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。CT雙期掃描除了可顯示胰腺本身的異常外，還可以顯示由于胰腺炎導(dǎo)致的其周圍組織的受累情況，更加清晰顯示受累范圍。

[1] 沈坤彪.重癥胰腺炎29例診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，3（5）：233-234.

[2] 周少英，王濤，武來(lái)興.急性重癥胰腺炎47例外科治療臨床體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（18）：2871-2872.

[3] 李剛.慢性胰腺炎的CT診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（1）：85-86.

[4] 韋英煒，黎昕，鐘蘭生.評(píng)價(jià)多層螺旋CT對(duì)急性胰腺炎的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008（17）：96-97.

[5] 李波，劉軍.急性胰腺炎的CT表現(xiàn)及其臨床價(jià)值[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)：綜合版，2009，8（2）：43-45.