馬 健

(大同市第三人民醫(yī)院骨二科，山西大同037008)

跟骨的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)跟骨的解剖形狀尤為重要[1]，作者從200204－201008期間采用可塑性跟骨鈦板加植骨術(shù)治療跟骨骨折25例。

1 臨床資料

1.1 一般資料

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者25例，男19例，女6例，年齡18～60歲，平均36歲。SandersCT分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型3例。

1.2 手術(shù)方法

跟骨外側(cè)“L”型切口，縱行切口位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間。直接切至骨膜，從骨膜部位掀起皮瓣，顯露距骨下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，并用2～3枚克氏針從皮瓣下根據(jù)需顯露范圍分別鉆入腓骨、距骨、骰骨并折彎。腓腸神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)注意避免損傷。復(fù)位：利用3.0克氏針行跟骨牽引，通過(guò)牽引及內(nèi)翻外翻跟骨可良好恢復(fù)跟骨形態(tài)，有利恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整；撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面碎骨快，恢復(fù)關(guān)節(jié)面；擠壓外側(cè)壁骨塊，恢復(fù)跟骨寬度。利用自身髂骨或異體骨填充跟骨體部的空虛部位。再利用多枚克氏針臨時(shí)固定各骨塊。透視觀(guān)察：位置良好后于外側(cè)放置可塑性跟骨鈦板，使之緊貼骨面，螺釘固定，一般可不穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)或達(dá)到對(duì)側(cè)皮質(zhì)[2－6]。

1.3 術(shù)后處理

傷口留置引流管或引流片24～72 h。石膏固定2～3周，4～6周下地不負(fù)重活動(dòng)，12周后脫拐負(fù)重行走[7]。

1.4 治療結(jié)果

本組病例傷口均愈合，無(wú)感染發(fā)生，2例傷口哆開(kāi)，通過(guò)加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染，延期愈合。隨訪(fǎng)12～40月，平均18月，Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果顯示：SandersⅡ型優(yōu)占8例，良占1例，優(yōu)良率90%；Ⅲ型優(yōu)7例，良2例，優(yōu)良率75%；Ⅳ型優(yōu)1例，良1例，優(yōu)良率67%。總體優(yōu)良率為80%(20/25)。

2 討論

跟骨骨折多見(jiàn)于高處墜落傷導(dǎo)致壓縮性骨折，多為粉碎骨折，跟骨的高度、寬度變化及各關(guān)節(jié)面破壞不平整。跟骨骨折的治療，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)為通過(guò)手術(shù)盡量恢復(fù)跟骨的解剖形狀 (高度及寬帶，也即是Bohler角、Perie角)及恢復(fù)跟骨各關(guān)節(jié)面的平整。

2.1 骨折分型

現(xiàn)多采用SandersCT分型法，對(duì)骨折的治療及預(yù)后評(píng)估幫助較大[8]。還需結(jié)合術(shù)前的X光檢查(包括跟骨的正、側(cè)、軸位)，測(cè)量雙側(cè)的跟骨的Bohler角度、Perie角、軸長(zhǎng)，以及各骨塊的分布情況。對(duì)于無(wú)移位的Ⅰ型骨折，保守治療效果好。Ⅱ～Ⅲ型骨折保守治療無(wú)法恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)面者應(yīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于大多數(shù)Ⅳ型骨折若考慮手術(shù)可將關(guān)節(jié)面復(fù)位并可有效固定也適合此法。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

此手術(shù)對(duì)皮膚及軟組織條件要求相對(duì)要高 (切口皮膚容易感染、不愈合、缺血壞死)，皮膚要完整。對(duì)于嚴(yán)重腫脹者建議待腫脹消退后手術(shù)。對(duì)于皮膚軟組織條件良好的病人早期3～5 d手術(shù)更符合常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的要求。盡量不超過(guò)2周，超過(guò)3周的陳舊骨折手術(shù)復(fù)位困難[7]。

2.3 切口選擇

在跟骨內(nèi)側(cè)面的跟距內(nèi)側(cè)韌帶及骨間韌帶較為堅(jiān)韌，骨折塊常維持原位，而外側(cè)因缺乏韌帶附著，常由此壓縮粉碎移位，應(yīng)力作用下跟骨內(nèi)翻加重，使高度變小，寬度增大。跟腓骨間隙變小。所以外側(cè)的“L”形切口有利于骨塊及關(guān)節(jié)面的復(fù)位，便于操作。外側(cè)切口也可最大限度避免腓骨肌腱炎的發(fā)生。對(duì)于有內(nèi)側(cè)骨塊移位的骨折，有時(shí)也可結(jié)合內(nèi)側(cè)小切口以便于復(fù)位?！癓”形切口皮瓣頂端呈圓弧狀外形。水平切口的選擇較為重要，一般在外踝尖部至足底中間區(qū)域，位置越低越利于放置鋼板，但也越容易發(fā)生皮瓣感染、不愈合、缺血壞死。反之水平切口位置越高，越容易顯露跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，不容易發(fā)生傷口愈合問(wèn)題，但手術(shù)操作不利于鋼板的放置。故手術(shù)切口的選擇要根據(jù)骨折塊的位置、需要顯露的關(guān)節(jié)面范圍，確定水平切口的高低及長(zhǎng)度，一般應(yīng)在腓骨尖到足底皮膚的中上1/3至中下1/3范圍內(nèi)，筆者多采用中上1/3至中1/2區(qū)間內(nèi)。

2.4 術(shù)中關(guān)鍵

①一刀見(jiàn)底：切口盡量一刀見(jiàn)底，主要是“L”形切口皮瓣頂端周?chē)八讲糠值那锌?。骨膜下剝離，掀起皮瓣，盡量減少對(duì)皮瓣下血運(yùn)的破壞。顯露距下關(guān)節(jié)面后利用固定在距骨上并折彎的克氏針代替皮膚拉鉤，也是減少皮瓣血運(yùn)破壞、避免損傷腓腸神經(jīng)的關(guān)鍵[2]。②跟骨牽引：良好的術(shù)野顯露后于跟骨部位經(jīng)皮傳入3.0克氏針牽引跟骨，常能收到很好的復(fù)位效果，對(duì)各骨折塊的復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度(Bohler角)、寬度(Perie角)以及關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位至關(guān)重要。高度的恢復(fù)關(guān)鍵在跟骨粗隆骨折塊的復(fù)位及后關(guān)節(jié)面的抬高；恢復(fù)寬度的關(guān)鍵是恢復(fù)高度后將向外側(cè)膨出的各骨折碎塊手法或結(jié)合器械向內(nèi)側(cè)擠壓復(fù)位；恢復(fù)各關(guān)節(jié)面的關(guān)鍵是直視下的關(guān)節(jié)骨塊的解剖復(fù)位；復(fù)位至此，跟骨軸長(zhǎng)一般也可相應(yīng)恢復(fù)[3]。③植骨：壓縮骨折按此復(fù)位后常有跟骨體的骨質(zhì)丟失，植骨很重要，可防止跟骨高度的再次丟失，增強(qiáng)局部的承重能力，加速骨折愈合，利于早期負(fù)重活動(dòng)[4]。自體骨為首選，以松質(zhì)骨為主，也可選擇同種異體骨(皮松骨)。

2.5 內(nèi)固定材料的選擇

內(nèi)固定材料較多樣：多根骨圓針固定，多根松質(zhì)骨螺釘(包括空心釘)結(jié)合各型鋼板(U型、Y型、H型)，以及重建鋼板的固定等。現(xiàn)多選用可塑性跟骨鈦鋼板，其優(yōu)點(diǎn)較多：生物相容性較好；設(shè)計(jì)合理：外形豐富，規(guī)格多樣；多孔，利于螺釘位置及角度的調(diào)整；可根據(jù)需要折曲變形，貼服性好；支撐強(qiáng)度高，抗壓縮能力強(qiáng)，有利于早期功能鍛煉。

2.6 術(shù)后引流

最好是帶負(fù)壓的吸引管，待滲出液少于30 mL/24 h時(shí)可拔除，引流管切口位置選擇于傷口的高位，以免滲液影響傷口愈合。引流片位置避免放置于皮瓣頂端位置。一般應(yīng)在72 h內(nèi)拔除。

本組采用Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)分，同時(shí)對(duì)術(shù)前、后的患側(cè)Bohler角、Peries角分析，結(jié)果顯示：術(shù)后Bohler角、Peries角恢復(fù)良好，高度丟失不明顯，說(shuō)明可塑性跟骨鈦板加植骨術(shù)治療跟骨骨折能達(dá)到牢固的支撐作用。

綜上所述，采用可塑性跟骨鈦板加植骨術(shù)治療跟骨骨折，能良好的恢復(fù)并維持跟骨的高度(Bohler角)、寬度 (Perie角)、長(zhǎng)度，維持關(guān)節(jié)面的平整，減輕或避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。其近期療效及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)均獲得良好效果，是一種值得大力推廣的手術(shù)方法。

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