陜西省人民醫(yī)院普外一科(西安 710068)

邱 健 郝憲考△ 王 青△△ 黃明剛▲ 管湘平▲▲ 王小強(qiáng)

自 2008年以來,我科在對局部晚期中低位直腸癌進(jìn)行了術(shù)前放化療結(jié)合手術(shù)的綜合治療基礎(chǔ)上[1],選擇性地對 T3N+ /-進(jìn)展期中低位直腸癌進(jìn)行了新輔助同期放化療,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)就應(yīng)用體會作一探討。

資料與方法

1 一般資料 自 2008年 10月至 2010年 8月施行新輔助同期放、化療后行直腸癌全系膜切除術(shù)的中低位直腸癌患者 20例。其中男性 14例,女性 6例,平均年齡 61.5± 5.7歲,直腸腫瘤下緣距離肛緣 3～10cm,平均 5.1±3.8cm。所有病例均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理確診,均經(jīng)上腹部增強(qiáng) CT排除肝臟轉(zhuǎn)移,胸部平片或胸部 CT排除肺部轉(zhuǎn)移,以直腸腔內(nèi)超聲并盆腔MRI臨床分期。臨床分期Ⅱ期 8例,Ⅲ期 12例。

2 新輔助放化療 卡培他濱 825mg/m2,每日兩次,連用 5周。美國瓦里安公司Varian 21EX醫(yī)用直線加速器,64排螺旋 CT模擬定位,飛利浦 Pinnacle治療計(jì)劃常規(guī) 3～ 4野分割放療,總劑量 45～ 54.5Gy,每次 1.8～ 2.0Gy,每周 5次 ,共 5周。

3 手術(shù)方法 放療結(jié)束后 6～ 8周手術(shù)。常規(guī)術(shù)前日口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備,全身麻醉,15例為開腹手術(shù),5例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。手術(shù)按照全直腸系膜切除原則施行,直腸游離至肛提肌平面,注意保證直腸系膜和腫瘤環(huán)周組織完整,全部切除直腸系膜,下切緣定為距腫瘤下緣 3cm,如有疑問行術(shù)中快速冰凍切片病檢,保留肛門者行乙狀結(jié)腸-直腸雙器械吻合,常規(guī)行近端預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺;腫瘤下緣距肛管括約肌環(huán)不足 2cm者,待游離至肛提肌平面后行腹會陰聯(lián)合切除。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS統(tǒng)計(jì)軟件(V11.0)進(jìn)行處理統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

本組患者化療相關(guān)急性與亞急性毒性表現(xiàn)為血液學(xué)毒性:Ⅰ度白細(xì)胞減少 14例(70%)、Ⅱ度白細(xì)胞減少 6例(30%),未見Ⅲ ,Ⅳ度白細(xì)胞減少;放療相關(guān)急性與亞急性毒性表現(xiàn)為均存在不同程度粘液便、肛周皮膚疼痛、色素沉著,未見皮膚潰瘍形成。

全部患者得到手術(shù)切除,無圍手術(shù)期死亡,平均手術(shù)時(shí)間 185±58 min,平均術(shù)中失血 210±57ml,無骶前大出血。全組患者術(shù)后標(biāo)本上、下切緣均陰性,環(huán)周切緣陽性 1例,保肛手術(shù) 6例(30%),保肛手術(shù)全部行近端預(yù)防性橫結(jié)腸造口,無吻合口瘺,術(shù)后 3月行造瘺口還納,隨訪期內(nèi)未見吻合口狹窄。術(shù)后會陰部傷口部分延遲愈合(2/6)。

新輔助化放療按 Ryan標(biāo)準(zhǔn)判定[2],病理完全緩解 (0級 )病例 2例 (10%),中度反應(yīng) (1級)13例(65%),輕度反應(yīng)(2級)3例(15%),反應(yīng)不良(3級)2例(10%)。術(shù)后繼續(xù)給予卡培他濱口服 1 250mg/m2,2次 /d,連用兩周,休息 1周,輔助化療 6～8周期。 環(huán)周切緣陽性患者為腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)后,再次同步放化療,盆腔縮野加量照射 5次,共 9Gy。術(shù)后全組患者隨訪 6月至 2年:發(fā)現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移 1例,其中肝轉(zhuǎn)移伴肺轉(zhuǎn)移 1例,隨訪期間尚未發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)局部復(fù)發(fā),未有死亡病例。

討 論

新輔助放化療(Neoadjuvant Chemoradiotherapy,Neo-CRT),是直腸癌多學(xué)科綜合治療的重要進(jìn)展之一[3～5]。 我科自 2008年以來 ,選擇性地對 T3N+ /-中低位直腸癌應(yīng)用 Neo-CRT配合手術(shù)治療,取得了較好的治療效果,現(xiàn)將我們的臨床應(yīng)用體會,結(jié)合文獻(xiàn)資料,做一探討。

1 Ⅱ、Ⅲ期中低位直腸癌新輔助化放療的病例選擇 在臨床實(shí)踐中,對于 T4期直腸腫瘤,因其直接侵犯或粘連到直腸周圍器官或結(jié)構(gòu),為提高切除率,Neo-CRT應(yīng)用并無過多疑問;但是對于 T3期腫瘤伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N+ /-)者給與 Neo-CRT,目前臨床上應(yīng)用甚少。

影響中低位直腸癌局部復(fù)發(fā)的主要因素依次為:環(huán)周切緣、下切緣、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),Neo-CRT的主要作用就是通過提高 R0切除率來降低盆腔復(fù)發(fā)率。雖然美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)推薦對于 T3-T4期或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N+)的直腸癌應(yīng)給與新輔助放化療。但是,我們認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合直腸指診、直腸腔內(nèi)超聲、盆腔 M RI綜合判斷是否施行 Neo-CRT。對于以下情形,我們認(rèn)為應(yīng)該予以 Neo-CRT:①腫瘤位于直腸前壁,MRI表現(xiàn)為直腸前脂肪間隙連續(xù)性中斷,難以保證環(huán)周切緣陰性者。②腫瘤位于直腸側(cè)壁,M RI提示直腸正常側(cè)方間隙消失者。③直腸側(cè)方存在可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。④腫瘤下緣距離處于保肛技術(shù)的臨界點(diǎn),患者保肛意愿強(qiáng)烈,估計(jì)保肛后控、排便功能恢復(fù)好的患者。如果評估切除腫瘤環(huán)周切緣未累及,可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于直腸系膜內(nèi)且未侵犯臟層盆筋膜者,可以直接手術(shù),不需進(jìn)行 Neo-CRT。

2 進(jìn)展期中低位直腸癌新輔助化放療的實(shí)施本組患者均經(jīng)過本科、影像科與放療科等治療小組的MDT討論,新輔助放化療的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)在于術(shù)前精確分期,直腸腔內(nèi)超聲可以精確評價(jià)腫瘤的浸潤深度,盆腔高分辨率 MRI可以獲得盆腔整體的影像,對于評價(jià)直腸腫瘤的外侵以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為準(zhǔn)確。本組患者均與 B超科、M RI科協(xié)作,結(jié)合直腸腔內(nèi)超聲和(或)盆腔 MRI精確術(shù)前分期;與放療科共同閱讀64層 CT模擬定位片,共同制訂放療的照射區(qū)域。對于中低位直腸癌包括上至腫瘤上方 3cm(一般設(shè)定為骶岬),下至腫瘤下方 3cm,側(cè)方包括髂外動脈外緣,常規(guī) 3野照射,腫瘤放療于門診進(jìn)行。放療療程結(jié)束以及6～ 8周后分別復(fù)查盆腔 MRI。

3 進(jìn)展期中低位直腸癌 Neo-CRT后手術(shù)的特點(diǎn) 進(jìn)展期中低位直腸癌 Neo-CRT后的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在新輔助放化療后 8周左右。間隔時(shí)間過短(6周),腫瘤尚未達(dá)到最大退縮反應(yīng),直腸及其周圍組織充血、水腫、層次欠清,并非最佳的手術(shù)時(shí)機(jī);超過 12周,殘存的腫瘤組織可能再度生長,并有潛在轉(zhuǎn)移可能,直腸周圍質(zhì)硬瘢痕組織形成,錯過了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。新輔助化放療結(jié)束后 6-8周手術(shù),是比較恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)[6,7]

新輔助放化療后的直腸癌手術(shù)應(yīng)按照全直腸系膜切除術(shù)的原則進(jìn)行,但是經(jīng)過新輔助治療,尤其是新輔助放療后,直腸、腫瘤、直腸周圍組織均發(fā)生了一定的改變,對后續(xù)的手術(shù)產(chǎn)生一定影響。放療后直腸周圍纖維化,使原有的較為清晰、疏松的骶前筋膜臟、壁層間間隙縮窄,成為較前狹小的縫隙,Denonvillier筋膜前界限欠清,但是仍能夠找到正確的解剖層面;因?yàn)榻M織血管閉塞,進(jìn)入層面后分離時(shí)反倒出血更少,分離時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn),不要局部深入,失去解剖層面,在解剖直腸前后間隙后再離斷側(cè)韌帶。

研究表明新輔助放化療后的中低位直腸癌患者手術(shù)中下切緣應(yīng)超過腫瘤下緣 1cm[8]或 2cm[9]。我們的臨床研究發(fā)現(xiàn),腫瘤下方 2cm切緣是安全的,尚未發(fā)現(xiàn)逆向浸潤超過 2cm的病例。腫瘤的環(huán)周切緣是局部復(fù)發(fā)最為重要的影響因素。與較為明確的下切緣要求不同,術(shù)中對環(huán)周切緣的判斷較為困難,腫瘤退縮的瘢痕組織中可能存在腫瘤細(xì)胞的殘留。直腸腫瘤位于前壁,我們可以通過迪氏筋膜、精囊腺、前列腺、陰道壁等直腸前方組織、器官平面來判斷切除的環(huán)周切緣是否安全;但是直腸側(cè)壁腫瘤以及側(cè)方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) Neo-CRT后難以通過原有潛在間隙來判斷環(huán)周切緣是否安全。術(shù)中要求完全切除腫瘤退縮的瘢痕組織,直至周圍正常的脂肪組織或盆壁組織。如果難以判斷,可選擇術(shù)中冰凍切片病檢確定。有時(shí)保留對側(cè)盆神經(jīng)叢的患側(cè)側(cè)方淋巴結(jié)清掃是較為穩(wěn)妥的選擇。

因?yàn)?Neo-CRT造成腫瘤周圍正常組織血管閉塞、纖維化,影響低位、超低位結(jié)-直腸、結(jié)-肛吻合口的愈合,增加吻合口瘺的機(jī)會。故本組行保肛手術(shù)均行近端預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺,預(yù)防性瘺口 2～ 3月后還納,可以減輕臨床吻合口瘺的危害。

4 Neo-CR存在的問題 直腸癌 Neo-CR的實(shí)施存在一定的毒性反應(yīng),主要表現(xiàn)為血液學(xué)毒性反應(yīng),如白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏等,主要為 1～ 2度毒性反應(yīng)。放療相關(guān)直腸炎、肛周皮膚損傷等,均未影響治療的進(jìn)行。APR術(shù)后會陰部傷口部分延遲愈合,發(fā)生少且不影響住院時(shí)間。放療期間,患者可出現(xiàn)粘液便等直腸刺激癥狀,逐漸減輕,便血量逐漸減少、消失,患者的總體生活質(zhì)量得到改善,個別患者甚至幻想免除、推延手術(shù)治療。

中低位直腸癌 Neo-CR的實(shí)施在我國尚未得到推廣,我們開展此項(xiàng)工作的時(shí)間尚短,參與的患者有限,長期治療效果有待繼續(xù)觀察。有條件的醫(yī)院,應(yīng)建立包括結(jié)直腸外科、影像、放療、化療等科室的多學(xué)科綜合治療協(xié)作組,強(qiáng)化治療效應(yīng),減少毒副反應(yīng),穩(wěn)步提高治療效果,推動直腸癌新輔助治療的進(jìn)一步開展。

[1]邱 健,郝憲考,王小強(qiáng),等.新輔助治療在局部中晚期中低位直腸癌的臨床應(yīng)用.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2009,30(24):3067.

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