第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院生殖中心(西安 710038)

劉 芳 李 怡 黃琴莉 巨 瑛 李 麗 劉 賽 王曉紅△

子宮角部妊娠是少見部位的妊娠,孕卵種植在宮腔的側(cè)角,近輸卵管內(nèi)口 ,胚胎在宮腔發(fā)育,而不在間質(zhì)部發(fā)育,與正常分娩比例大約為 1∶2 500～ 5 000。近年來隨著體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF-ET)的廣泛開展 ,其發(fā)生率明顯增加。同時(shí)宮內(nèi)孕合并宮角妊娠的發(fā)生率也有報(bào)道。我中心 2008～ 2010年收治宮內(nèi)孕合并宮角妊娠 2例,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 ①例 1:患者,36歲,孕 1產(chǎn) 0。 因“繼發(fā)不孕 6年,雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后”,在我生殖中心控制性超排卵(COH)長方案降調(diào)節(jié),行 IV F-ET助孕,果納芬 3支起至 HCG日,HCG日雌二醇 1518.60pg/ml;獲卵 9枚,移植 3枚胚胎。術(shù)后 15d血β-HCG 1106.10 mIU/ml。停經(jīng) 46d,B超提示宮腔內(nèi)兩個(gè)孕囊回聲:1.1cm×2.4cm,胚胎 0.3cm×0.3cm,胎心搏動(dòng)可見;右側(cè)宮角見 1.0cm×1.6cm孕囊回聲,略向?qū)m體表面突出,胚胎 0.3cm×0.3cm,胎心搏動(dòng)可見。初步診斷:宮內(nèi)孕合并宮角妊娠。②例 2:患者,30歲,孕 1產(chǎn) 0。因“繼發(fā)不孕 3年,雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后”,在我生殖中心 CO H短方案調(diào)節(jié),行冷凍胚胎解凍移植術(shù)(FET)助孕,移植 3枚胚胎。移植日 E2545.8pg/ml,術(shù)后 15d血 β-HCG 839.5mIU/ml。停經(jīng) 48d,B超提示宮腔內(nèi)兩個(gè)孕囊回聲:2.2cm×3.6cm,胚胎 0.6cm×0.9cm,胎心搏動(dòng)可見;右側(cè)宮角見 2.3cm× 2.8cm孕囊回聲,向?qū)m體表面突出,胚胎 0.4cm×0.7cm,胎心搏動(dòng)可見。初步診斷:宮內(nèi)孕合并宮角妊娠。

2 治療及轉(zhuǎn)歸 做好開腹或腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備后,采用 B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道行宮角妊娠減胎術(shù),穿刺針沿穿刺線經(jīng)后穹窿進(jìn)入,對準(zhǔn)宮角胎心位置進(jìn)針,確定針尖進(jìn)入胚芽位置后,20ml注射器抽吸囊內(nèi)液,B超下見胚胎迅速消失,并有極少量羊水抽吸出,將吸出物在顯微鏡下觀察見較多體節(jié)樣結(jié)構(gòu),病檢提示:吸出物為絨毛組織。術(shù)中經(jīng)過順利,無異常出血,術(shù)后復(fù)查孕酮無明顯降低,術(shù)后給予預(yù)防感染、抑制宮縮、止血治療 3d,繼續(xù)黃體支持治療。 2例患者術(shù)后 1周復(fù)查 B超,宮內(nèi)孕囊正常,宮角處可見液性暗區(qū)。孕 3月復(fù)查 B超,僅見宮內(nèi)胎兒發(fā)育正常,宮角處未見明顯異常。 2例患者孕期經(jīng)過均順利,未出現(xiàn)陰道出血及異常不適,足月分娩,新生兒體重外觀發(fā)育未見異常,Apgar評分均為 10分。

討 論

宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠不同,其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè),胚胎向?qū)m腔發(fā)育,嚴(yán)格意義上屬于特殊部位的宮內(nèi)妊娠。其妊娠結(jié)局有三種:流產(chǎn)、破裂、少數(shù)可妊娠至足月[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道,宮角妊娠破裂率達(dá)到 45%,而且由于宮角部位子宮肌層厚、血運(yùn)豐富 ,發(fā)生破裂后常出現(xiàn)嚴(yán)重的出血,估計(jì)孕婦的病死率在 2%～2.5%[2],所以臨床上一旦診斷為宮角妊娠需立即終止妊娠。

隨著 IV F-ET技術(shù)的普遍開展,導(dǎo)致宮角妊娠發(fā)生率有增加的趨勢。目前認(rèn)為的主要原因?yàn)?①輸卵管因素:Nicola等[3]分析認(rèn)為雙側(cè)輸卵管切除后,由于宮角部結(jié)構(gòu)改變,移植后流體動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致胚胎容易滯留于宮角,可使發(fā)生宮角妊娠的機(jī)率增加。我們前期的研究也發(fā)現(xiàn)輸卵管因素是導(dǎo)致 IVF-ET術(shù)后發(fā)生異位妊娠的主要原因。本組兩例患者均有雙側(cè)輸卵管切除史,可能是導(dǎo)致發(fā)生宮角妊娠的主要原因。②有文獻(xiàn)報(bào)道移植液過多,移植液推進(jìn)速度過快及移植管距宮底距離等均可能影響子宮異常收縮,導(dǎo)致異常妊娠發(fā)生[4]。③高敏芝等[5]認(rèn)為常規(guī) IVF周期中超生理水平的激素環(huán)境可改變滋養(yǎng)細(xì)胞粘附分子及生長因子的時(shí)序表達(dá),從而影響子宮接受態(tài)的建立,影響子宮內(nèi)膜容受性,導(dǎo)致宮角妊娠的發(fā)生。④隨著促排卵藥物的廣泛應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)的開展,多胎妊娠的增加,導(dǎo)致宮內(nèi)、外各種各樣的復(fù)合妊娠發(fā)生率增加,可高達(dá) 0.75%～3.0%[5]。本組病例移植胚胎數(shù)均為 3枚,復(fù)合妊娠的發(fā)生可能與植入胚胎數(shù)量較多有關(guān)。

由于宮角妊娠早期臨床癥狀不典型,但一旦發(fā)生破裂,發(fā)生大出血危及患者生命,因此早期陰道超聲檢查對宮角妊娠的診斷有非常重要的意義[6]。有學(xué)者認(rèn)為早期血β-HCG升高,孕40d左右超聲提示宮內(nèi)孕囊位于宮角處,且向?qū)m外凸起。孕囊周圍與宮腔相通或其周圍見肌層環(huán)繞,即可診斷宮角妊娠[7]。本組 2例患者于孕 45d左右經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn),及時(shí)采用減胎術(shù)處理宮角部妊娠,未發(fā)生子宮破裂等不良后果。

單純宮角妊娠的治療手段有多種,目前采取的手術(shù)措施主要有:宮角楔行切除術(shù)、宮角妊娠物剝除修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡下定位刮宮術(shù)、腹腔鏡下刮宮術(shù)或腹腔鏡下宮角局部注射 M TX治療等[8,9]。本組 2例患者宮角妊娠超聲顯示略向?qū)m體表面凸起,繼續(xù)觀察可能導(dǎo)致宮角妊娠破裂,危及宮內(nèi)胎兒及母體安全,上述治療手段均不適用于宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠的治療。減胎術(shù)是最初應(yīng)用于在試管嬰兒技術(shù)中多胎妊娠中終止發(fā)育不良、畸形或者過多的胎兒的繼續(xù)發(fā)育,以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥,確保健康胎兒正常存活和發(fā)育的技術(shù)。主要包括孕囊抽吸法及氯化鉀注射法。為保證宮內(nèi)孕囊正常生長,我中心采用 COOKAustralia17G/35cm單腔取卵針在經(jīng)陰道 B超引導(dǎo)下進(jìn)行宮角妊娠穿刺減胎術(shù),手術(shù)操作時(shí)間短,適時(shí)成功減掉宮角妊娠的胚胎,同時(shí)對宮內(nèi)孕囊進(jìn)行保胎治療成功,減少了開腹手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,同時(shí)保證患者宮內(nèi)正常孕囊的繼續(xù)生長發(fā)育。2例患者均正常發(fā)育至足月妊娠,治療效果達(dá) 100%。操作時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針準(zhǔn)確,操作輕柔,減少對子宮的刺激及操作時(shí)間,單純對宮角處孕囊進(jìn)行胚胎抽吸,不注射氯化鉀等殺胚藥物,避免其通過血液微循環(huán)影響宮內(nèi)胚胎。

綜上所述:宮角妊娠孕卵種植在子宮角部,由于解剖結(jié)構(gòu)的限制,早期容易發(fā)生流產(chǎn) ,孕中期易發(fā)生子宮破裂,對于宮角妊娠應(yīng)早期診斷早期治療。對于有雙側(cè)輸卵管切除的 IV F-ET患者術(shù)后,應(yīng)密切觀察陰道超聲表現(xiàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮角妊娠 ,早期處理。宮內(nèi)妊娠合并宮角妊娠患者,如果生命體征穩(wěn)定,宮角妊娠未破裂,可經(jīng)陰道 B超引導(dǎo)下進(jìn)行宮角妊娠穿刺減胎術(shù),但要嚴(yán)格控制適應(yīng)證,并要取得患者的知情同意,同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。這一手術(shù)方式的成功應(yīng)用,為宮內(nèi)孕合并宮角妊娠治療提供了一條新的思路。

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