涂發(fā)妹，劉治華，楊萍萍，聶林華，呂 麗

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006）

乳腺癌是一種生物學(xué)特征高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，全世界每年約41萬女性死于乳腺癌［1］，在我國乳腺癌發(fā)病呈上升趨勢［2］，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康。手術(shù)切除是治療乳腺癌的重要手段之一，其特點是切除組織多、手術(shù)范圍大、患者思想負(fù)擔(dān)過重，因此，有計劃地做好患者的圍術(shù)期護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)尤為重要。2009年3月至2011年5月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科對468例乳腺癌患者行乳腺癌手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本科住院治療的乳腺癌患者468例，均為女性，年齡22～81歲，中位年齡45歲。首發(fā)癥狀：乳腺腫塊325例，乳頭血性溢液28例，乳腺疼痛79例，皮膚水腫17例，乳頭內(nèi)陷19例；病灶部位：左乳219例，右乳249例；外上象限233例，外下象限124例，內(nèi)上象限56例，內(nèi)下象限35例，乳暈區(qū)20例。

1.2 治療方法

行乳腺癌改良根治術(shù)344例，乳腺癌根治術(shù)65例，單純?nèi)橄偾谐?6例，保乳手術(shù)23例。術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療23例，輔助化療451例（包括新輔助化療31例）、放療297例。

1.3 結(jié)果

468例患者術(shù)后皮下積液73例，上肢水腫23例，皮瓣壞死5例，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡。468例患者均獲隨訪，隨訪時間1～26個月。術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移13例、骨轉(zhuǎn)移8例、肝轉(zhuǎn)移12例，3例出現(xiàn)局部皮瓣復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)對側(cè)乳腺癌，8例死亡，病死率為1.7%。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

心理護(hù)理是臨床護(hù)理工作中必不可少的一項重要內(nèi)容，配合藥物和手術(shù)治療以及基礎(chǔ)護(hù)理可以提高治療效果，并能促進(jìn)患者疾病康復(fù)和增進(jìn)護(hù)患友誼。因此做好心理指導(dǎo)、講解疾病相關(guān)知識、告知手術(shù)的必要性及注意事項是非常必要的［3］。乳腺癌根治術(shù)不同于其他癌癥手術(shù)，術(shù)前對患者須做詳細(xì)入院指導(dǎo)，根據(jù)患者的接受能力既要講清病情，又要注意方式方法，以減輕患者麻醉清醒后的恐懼、絕望心理。此類患者心理負(fù)擔(dān)重，內(nèi)心很痛苦，情緒很低落，對其丈夫進(jìn)行心理輔導(dǎo)尤為重要，因為已婚婦女患者除了擔(dān)心自己身體形象的改變外，尤其擔(dān)心的是丈夫?qū)ζ涞膼勰芊褚琅f，要鼓勵其丈夫?qū)ζ拮佣囿w貼、多理解，因為夫妻間的感情是任何外在因素所不能替代的。它能幫助患者坦然地面對疾病，并且有戰(zhàn)勝病魔的勇氣。同時還要做好患者的心理護(hù)理，給其介紹成功的病例，鼓勵她們戰(zhàn)勝疾病的信心。

心理因素可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，如何幫助患者面對并接受現(xiàn)實，是使患者盡早擺脫恐懼、絕望心態(tài)非常重要的一環(huán)。護(hù)士要經(jīng)常到床前關(guān)心患者、細(xì)心照顧患者，通過親切的語言、行為來表達(dá)對患者的極大同情、關(guān)懷和問候，使患者感到尤其是在家人面前，愿意與你傾訴衷腸，表達(dá)自己的內(nèi)心感受，以便醫(yī)護(hù)人員隨時掌握患者復(fù)雜痛苦的心態(tài)，有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。適時地向患者介紹有關(guān)乳腺癌治療新進(jìn)展及成活率方面的信息，用實例引導(dǎo)患者去戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療護(hù)理，以便早日康復(fù)［4］。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 飲食指導(dǎo)

術(shù)前鼓勵患者進(jìn)食高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、易消化的食物，戒煙酒，以提高對手術(shù)的耐受性。

2.2.2 常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備

指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽排痰，術(shù)前要訓(xùn)練患者胸式呼吸，深呼吸后屏氣3～5s再慢慢由口呼出，再吸第2口氣，然后用力咳嗽，讓患者了解練習(xí)咳嗽排痰能預(yù)防后肺部并發(fā)癥，使其自覺配合。積極配合醫(yī)師協(xié)助患者完善術(shù)前各項檢查，如心電圖、胸片、血尿常規(guī)、血生化等，耐心介紹手術(shù)有關(guān)注意事項和配合方法，減少患者恐懼感。

2.2.3 皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前協(xié)助患者清潔皮膚，剔除腋毛，避免剃傷皮膚，尤其是腋窩，如需植皮，應(yīng)備好供皮區(qū)皮膚。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位

全身麻醉患者未清醒前取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)可改為半臥位，有利于呼吸和引流，抬高患者上肢，促進(jìn)靜脈血回流，鼓勵指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸和咳嗽、排痰，以防肺部感染。

2.3.2 密切觀察生命體征

術(shù)后每30min測體溫、血壓、脈搏、呼吸1次，至少連續(xù)4次平穩(wěn)后，改為1h測量1次。若出現(xiàn)高熱或創(chuàng)口疼痛較重，伴有創(chuàng)口局部有滲出液，應(yīng)考慮為術(shù)后感染，需報告醫(yī)師進(jìn)行抗感染治療。

2.3.3 引流管的護(hù)理

引流管上貼好標(biāo)簽，注明名稱、置管日期，應(yīng)妥善固定，護(hù)理人員每30min擠捏引流管1次，以保持負(fù)壓吸引狀態(tài)，防止扭曲脫落，以利引流通暢，應(yīng)加強(qiáng)巡視，各班嚴(yán)格交接班；負(fù)壓瓶的位置不可高于創(chuàng)面，防止引流液逆流而導(dǎo)致感染，每日更換負(fù)壓瓶時注意無菌操作；密切觀察引流液的性質(zhì)及量，術(shù)后1～2d每日引流血性液50～100mL，以后顏色及量逐漸變淡減少，若＞150mL或每小時＞50mL則提示有活動性出血，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引并立即報告醫(yī)師處理。若術(shù)后引流液顏色淺、量多，逐漸變白色，應(yīng)考慮淋巴管漏可能［5］。

2.3.4 導(dǎo)尿管的護(hù)理

根據(jù)患者病情，術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時間一般為1～3d，每日更換尿袋1次，觀察尿量、尿色及性狀，如無血尿等異常情況，2～4h放尿1次，每日導(dǎo)尿管護(hù)理2次。

2.3.5 預(yù)防患側(cè)上肢腫脹

避免在患側(cè)上肢測血壓、抽血及靜脈輸液；平臥位時患肢下方墊枕抬高，半臥位時屈肘放于胸腹部，下床活動時用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，他人扶持時只能扶住健側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動而影響愈合。

2.3.6 飲食指導(dǎo)

術(shù)后6h后患者可正常進(jìn)食，應(yīng)進(jìn)低脂肪、高蛋白、高纖維飲食，限制高脂肪食物的攝入，因為高脂肪食物能增加肥胖，影響組織內(nèi)脂溶性雌激素的濃度，當(dāng)血漿雌激素的比值增高時，能刺激乳腺腫瘤細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腫瘤生長。

2.4 化療期間的護(hù)理

2.4.1 消除恐懼

根據(jù)患者的理解及承受能力給患者講解化療藥物的作用機(jī)制及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。應(yīng)講究談話藝術(shù)性，多與患者交談，耐心聽取患者傾述，對于患者提出的疑問，做耐心細(xì)致的解釋。告訴患者應(yīng)用化療藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，但在化療前會預(yù)防性使用藥物及相應(yīng)措施，如果仍有不適，醫(yī)護(hù)人員會想辦法給予處理，使患者消除思想顧慮，做好必要的心理準(zhǔn)備，積極配合治療。

2.4.2 保護(hù)好靜脈

護(hù)士應(yīng)具有嫻熟的靜脈穿刺技術(shù)，有計劃地利用并保護(hù)好血管是化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵?；熐皯?yīng)為患者長期治療考慮，使用血管一般由遠(yuǎn)端向近端、由背側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行，禁用患側(cè)上肢靜脈穿刺；避免反復(fù)穿刺同一部位，推藥過程中反復(fù)抽回血，以確保針在血管內(nèi)。根據(jù)血管直徑選擇針頭，藥物稀釋宜淡，靜脈注射宜緩，注射后注入5～10mL生理鹽水，然后迅速拔針，用無菌棉球壓迫穿刺部位3～5min，同時抬高穿刺的肢體，避免血液返流，防止針眼局部瘀斑，有利于以后再穿刺。如果注射部位刺痛、燒灼傷或水腫，則提示藥液外漏，需立即停止用藥并更換注射部位。漏藥部位根據(jù)不同的化療藥物采用不同的解毒劑做皮下封閉，漏出液部位冷敷，也可配合硫酸鎂濕敷直至癥狀消失。靜脈炎發(fā)生后可行局部熱敷，按壓血管走行方向用可的松軟膏外涂或理療。

3 康復(fù)指導(dǎo)及功能鍛煉

3.1 術(shù)后患肢活動的鍛煉

護(hù)士應(yīng)耐心地為患者宣教正確的活動方法，鼓勵患者要有恒心，堅持、按時、正確地進(jìn)行功能鍛練，是恢復(fù)患側(cè)上肢功能的重要保障，使患者自理能力重建和自信心提高，確保預(yù)后生活質(zhì)量。通過功能鍛練可促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加淋巴回流，減輕或防止患側(cè)上肢水腫、肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)有目的地幫助患者制定一個鍛練計劃表，并每天做好記錄。鍛練中要防止動作過大、過猛，而影響傷口愈合，又要注意動作不能過小，防止影響鍛練的效果。術(shù)后第1天，可鼓勵患者做握拳動作，以活動腕、指關(guān)節(jié)；術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者屈肘、屈腕；術(shù)后3～4d，進(jìn)行患側(cè)肢肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)患者摸同側(cè)耳廓、對側(cè)肩，有效鍛煉肩關(guān)節(jié)上舉、內(nèi)收、外展、后伸、內(nèi)旋等動作，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動；術(shù)后5～7d，患側(cè)上肢慢慢伸直、內(nèi)收、屈曲肩關(guān)節(jié)抬高，并劃孤動作；術(shù)后7～10d，循序漸進(jìn)地做抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等鍛煉，3～4次·d－1，每次20～30min為宜 ，注意避免過度疲勞，適可而止；術(shù)后7～10d內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要以患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創(chuàng)面的愈合；術(shù)后10～12d，鼓勵并指導(dǎo)患者生活自理，如用患側(cè)上肢梳頭、刷牙、吃飯、扣紐扣等［6］。

3.2 做好出院指導(dǎo)

根據(jù)每位患者的情況，結(jié)合患者的年齡、健康狀況制定相應(yīng)的功能鍛練計劃，指導(dǎo)患者不要在患側(cè)肢體上測血壓、采集血標(biāo)本、靜脈注射，患側(cè)肢體不能提重物，防止影響患側(cè)肢體功能的恢復(fù)。如患側(cè)肢體麻木、腫脹，可在腕下墊軟枕提高患肢。患側(cè)肢體應(yīng)保持清潔，避免創(chuàng)傷，手套袖口不能太緊，根據(jù)自己的病情和體力情況，適當(dāng)參加輕度勞動，堅持鍛練，提高自身機(jī)體免疫力。健康教育應(yīng)將家屬納入重點宣教對象范圍，根據(jù)家屬的知識水平及家庭經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行疾病知識、健康知識及心理方面的指導(dǎo)，使家屬都有積極態(tài)度，合理安排患者的生活，監(jiān)督并督促患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)患者康復(fù)。

4 小結(jié)

乳腺癌患者治療最終目的是緩解患者的癥狀和提高患者的生存率。耐心、細(xì)致、周到的護(hù)理對消除患者焦慮、緊張、恐懼心理起到重要的作用，使患者順利完成各項檢查治療，讓患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生存率及生存質(zhì)量。筆者認(rèn)為有效的護(hù)理是乳腺癌手術(shù)成功的重要因素之一，對促進(jìn)患者早日康復(fù)、提高護(hù)理質(zhì)量有著重要的意義。

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［2］ 沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔纾?005：1－2.

［3］ 林世芬，畢杰.乳腺癌患者心理狀況及心理支持研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34（6）：377－378.

［4］ 韓琳，劉寶咸，李金花，等.針對性心理干預(yù)對乳腺癌手術(shù)不良心理的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（21）：2710.

［5］ 洪麗霞，盧玉貞，黃碧萍，等.乳腺癌改良根治術(shù)后雙管雙引流的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（10）：755－756.

［6］ 朱玉申.乳腺癌的術(shù)后護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3（2）：128.