余慶文

(云南省宣威市第一人民醫(yī)院外一科,宣威655400)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是外科常見的急腹癥,來勢較兇險,早期可表現(xiàn)為休克、多器官功能不全(MODS),嚴(yán)重者引起多器官衰竭(MOF)。由于近10余年來重癥急性胰腺炎(SAP)對其發(fā)病機(jī)制及病理演變過程的進(jìn)一步深入了解,影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步,監(jiān)測手段、抗生素及新抑酶劑的發(fā)展,使SAP的治療對策上有了概念的更新,已經(jīng)初步形成了公認(rèn)的較為規(guī)范化的治療程序,SAP的治愈率也有了明顯的提高。我院自2005年1月～2010年12月共收治SAP 48例,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院2005年1月～2010年12月共收治SAP 48例。其中男性 28例、女性20例,年齡18～ 74歲;發(fā)病時間:5 h～3 d,平均1.6 d。合并膽總管結(jié)石梗阻10例,腹痛前有飲酒及暴飲暴食史18例,無明顯誘因20例。本組均出現(xiàn)中等量以上腹水,合并胸腔積液8例,糖尿病合并冠心病4例。全部病例均根據(jù)臨床癥狀、體征、生化檢查、腹腔穿刺及B超、腹部CT檢查確診為SAP。

1.2 治療方法

經(jīng)體液復(fù)蘇、抗休克治療、維持水及電解質(zhì)平衡的治療,給予鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等對癥處理;常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度;禁食、持續(xù)鼻胃管減壓治療;全腸外營養(yǎng)(TPN)支持;記錄24h出入量;應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防或治療感染;合并膽道梗阻20例,均急診行膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流、胰腺壞死組織清除、小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流術(shù)。治療合并癥,患者肛門排氣通便后逐漸恢復(fù)飲食。在治療過程中,監(jiān)測血和尿淀粉酶、肝腎功能、電解質(zhì),腹部CT檢查了解胰腺影像學(xué)改變。

2 結(jié)果

本組患者住院11～46d,因合并糖尿病并高血壓死亡2例。治療結(jié)果:痊愈44例(91.6)%,有效2例(4.2%),死亡2例(4.2%),總有效率96.8%。

3 討論

3.1 目前公認(rèn)的重癥急性胰腺炎(SAP)早期以非手術(shù)治療為主[1]。但是,經(jīng)積極治療而病情仍不斷加重時,則需采取早期手術(shù)治療。我們對非膽源性的SAP及膽源性但不伴膽道梗阻的SAP采取了積極綜合措施的非手術(shù)治療。

3.1.1 禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓 食物促進(jìn)胃十二指腸分泌,刺激胰腺外分泌增加,因而發(fā)病初期應(yīng)完全禁食禁飲,待病情緩解后,方可適用少量米湯或者蔬菜湯,數(shù)日后再逐漸增加碳水化合物濃度及量,通常輕型可禁食4～5d,重癥則根據(jù)病情需要禁食2～3周。持續(xù)胃腸減壓則對減少胰腺分泌、緩解腹脹有一定作用,通常需要持續(xù)5～7d。

3.1.2 積極抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡SAP又名“內(nèi)科灼傷”,發(fā)病后大量體液滲至腹膜后間隙及腹腔內(nèi),同時頻繁嘔吐,腸麻痹,胃腸道內(nèi)大量液體積聚,因而有效循環(huán)血量驟減。此時應(yīng)根據(jù)搶救低血容量性休克的原則快速擴(kuò)容,同時應(yīng)及時補(bǔ)充血漿、全血、白蛋白等膠體溶液,并根據(jù)血電解質(zhì)及酸堿度測定情況及時補(bǔ)充電解質(zhì)及糾正酸堿平衡。早期治療中,保證良好的循環(huán)機(jī)能非常重要,因循環(huán)衰竭常為早期死亡的重要原因,循環(huán)衰竭的搶救不力,常誘發(fā)隨之而來的呼衰、腎衰、彌漫性血管內(nèi)出血(DIC)甚至多器官衰竭。

3.1.3 使用5-Fu、甲氰咪胍、生長抑素等抑制胃酸及胰液分泌 ①5-Fu1.5g溶于5g葡萄糖液500ml靜液,1次/d,用5～7d。70年代此方法開始應(yīng)用于SAP的治療,認(rèn)為可以抑制胰蛋白酶的合成。我院臨床亦證明可有助于血尿淀粉酶下降及癥狀的緩解。②甲氰咪胍或雷尼替丁可抑制胃酸的分泌,從而減少胰腺外分泌,明顯優(yōu)于阿托品或654-2的作用,由于后者導(dǎo)致口干及心率加快,目前已摒棄不用,甲氰咪胍尚有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的作用,因而我院目前常規(guī)應(yīng)用 1～2周。③生長抑素(somatostatin)對SAP的治療效果已經(jīng)得到肯定,其作用機(jī)制包括:抑制抑酶分泌;刺激肝臟網(wǎng)狀系統(tǒng)從而減少內(nèi)毒素血癥;抑制血小板活化因子釋放;對胰腺的細(xì)胞有保護(hù)作用。

3.1.4 預(yù)防抗生素的使用 胰腺壞死后通常2～3周發(fā)生感染,且多系腸道細(xì)菌通過病變的腸黏膜發(fā)生細(xì)菌易位所致,研究證明2、3代頭孢及甲硝易于通過“血胰屏障”,在胰腺組織中達(dá)到較高濃度,因而可首選甲硝唑頭孢唑肟,或頭孢噻肟進(jìn)行預(yù)防。一旦證實(shí)感染則可改用環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。

3.1.5 中藥輔助治療 采用復(fù)方丹參注射液30～40ml靜滴,3次/d;生脈注射液20mL靜滴,3次/d,可改善胰腺微循環(huán)。柴岑承氣湯由胃管灌入導(dǎo)致瀉下,對減輕腹脹及改善全身中毒癥狀有明顯作用。

3.1.6 內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD) 采用纖維十二指腸鏡,將內(nèi)徑1mm的塑料導(dǎo)管插入膽管內(nèi)5cm～10cm,然后退出十二指腸,留置導(dǎo)管從外鼻道引出,從而達(dá)到引流膽汁的目的。此法可解除Oddi括約肌痙攣或狹窄,減少返流入胰管的膽汁,尚有可能推開嵌頓于共同通道的小結(jié)石,從而通暢胰液引流,可能對緩解SAP及預(yù)防AP加重有一定的價值。

3.1.7 重要臟器功能的監(jiān)測 SAP應(yīng)置于ICU中進(jìn)行嚴(yán)密觀察,一旦出現(xiàn)臟器功能不足應(yīng)及時處理,早期應(yīng)特別注意休克,DIC的防治,及時糾正缺氧及酸堿失衡,補(bǔ)充血容量。晚期應(yīng)特別注意急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腎衰的防治,必要時進(jìn)行氣管切開人工呼吸、血液透析等。

2 對有手術(shù)指征者應(yīng)及時手術(shù)治療

手術(shù)指征包括:①膽源性伴膽道梗阻的SAP,應(yīng)及早手術(shù)。②非手術(shù)治療無效的SAP,經(jīng)24h～48 h的非手術(shù)治療仍不能控制病情,則應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。③胰腺和胰周感染亦非手術(shù)的絕對指征,本組5例胰周感染經(jīng)非手術(shù)治療治愈。對非手術(shù)治療效果不理想,但病情相對穩(wěn)定的胰腺和胰周感染者,最好3周后待感染局限或膿腫形成再手術(shù)。若病情不能控制,則應(yīng)及時手術(shù)。一味追求非手術(shù)治療,則會導(dǎo)致那些需要手術(shù)的病例失去治愈機(jī)會[3]。若不準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī),將會導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生,甚至引起病人死亡。

[1]袁祖榮,陳爾真,瞿洪平,等.重癥急性胰腺炎早期手術(shù)指征探討.中國實(shí)用外科雜志,1999,19(9):538.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志,1997,35(12):773.

[3]張?zhí)?趙玉沛,王莉.第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要.中華外科雜志,1999,37(3):149.