王 鋼,李艷紅,黃江濤

(萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院放射介入中心,江西萍鄉(xiāng)337000)

股骨頭缺血性壞死(arascular mecrosis of femoral head,ANFH)的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,臨床處理存在較大爭(zhēng)議,目前雖有多種治療方法,但效果并不明顯。近年來(lái),筆者采用介入療法治療ANFH取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)對(duì)2010年1-7月萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院治療的8例成人ANFH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院治療的ANFH患者8例,共12髖股骨頭受累,其中男4例,女4例,年齡25～71歲,平均48歲,病程2個(gè)月～2年。主要臨床表現(xiàn):髖關(guān)節(jié)疼痛、間歇性跛行及進(jìn)行性加重、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。4例有使用激素史,5例有外傷史。均行X線平片、CT或MRI檢查證實(shí)。按Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)[發(fā)病早期(Ⅰ-Ⅱa期)的臨床表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)、患側(cè)髖區(qū)、腹股溝或大腿前面疼痛;進(jìn)展期(Ⅱb～Ⅳ期)表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛,部分病例伴髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展及內(nèi)旋功能受限][1]:Ⅰ期7髖,Ⅱ期 5髖。

1.2 方法

8例患者均經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管,采用4 F或5 F Cobra管分別超選擇進(jìn)入旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈、閉孔及臀下動(dòng)脈或其分支,注入歐乃派克行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。根據(jù)造影經(jīng)導(dǎo)管靶動(dòng)脈灌注藥物,其劑量根據(jù)血管分布股骨頭的情況酌情分配。所用藥物和劑量:尿激酶40～80萬(wàn)U,復(fù)方丹參注射液 20～30 mL,低分子右旋糖酐200 mL,罌素堿30 mg,注藥結(jié)束后重復(fù)上述造影。介入治療后1周內(nèi)靜脈滴注尿激酶注射液20～30萬(wàn)U·d-1。重復(fù)治療者間隔3～4周治療1次,停藥期間口服復(fù)方丹參片[2]。經(jīng)治療后閉塞血管通暢,股骨頭較多顯示網(wǎng)狀血管影及淺淡股骨頭染色。

2 結(jié)果

8例(12髖)患者共行介入治療16次,血管造影均顯示動(dòng)脈期造影股骨頭供血?jiǎng)用}細(xì)小。11患髖有供血?jiǎng)用}的股骨頭有不同程度和范圍的染色,疼痛消失,1髖疼痛明顯緩解,關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)。治療后3個(gè)月行DSA復(fù)查,主要改變有:1)股骨頭單位面積上顯示血管數(shù)量增加;2)股骨頭缺血壞死區(qū)域有纖細(xì)的血管向其延伸;3)股骨頭染色較治療前淺淡,染色時(shí)間變短;4)回流靜脈顯影提示,供血?jiǎng)用}的同時(shí)很快有靜脈伴行,回流障礙明顯改善;5)股骨頭周圍側(cè)支吻合支明顯增多。8例患者出院后獲6個(gè)月的隨訪,6例髖關(guān)節(jié)疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀均明顯改善,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限消失;2例髖關(guān)節(jié)疼痛改善,但髖關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限。

3 討論

非創(chuàng)傷性ANFH的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未明確,主要是由各種因素致股骨頭的血液循環(huán)障礙所引起,即髓內(nèi)壓增高、髓內(nèi)微循環(huán)障礙而引起動(dòng)脈供血不足,導(dǎo)致骨壞死。本研究中DSA檢查結(jié)果顯示:病髖表現(xiàn)為股骨頭動(dòng)脈供血異常。

介入治療ANFH的療效及影響因素:由于經(jīng)導(dǎo)管向股骨頭灌注大劑量的溶栓及活血化瘀藥物,可明顯提高股骨頭區(qū)域的藥物濃度,改善局部微循環(huán)而提高療效,達(dá)到治療目的[3]。經(jīng)介入治療后,其臨床癥狀緩解迅速而明顯,疼痛消失,關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)。因此,ANFH介入治療的療效是肯定的,對(duì)改善局部血液循環(huán)臨床癥狀、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)股骨頭的新骨形成及修復(fù)起到了重要作用[4]。特別是對(duì)早期患者可通過(guò)介入治療,盡可能阻止甚至逆轉(zhuǎn)ANFH病理過(guò)程,以達(dá)到治愈的目的。對(duì)中、晚期患者可促進(jìn)病變的恢復(fù),因此介入治療對(duì)早、中期ANFH具有重要意義。介入治療時(shí),旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈為所選擇的主要靶血管,但必須結(jié)合灌注藥物前血管造影所見(jiàn),若股骨頭供血?jiǎng)用}顯示正常,集中藥效,減少藥物流入非靶組織,可取得良好的治療效果。當(dāng)旋股外動(dòng)脈有明顯的分支延伸入股骨頭或其病灶動(dòng)脈亦應(yīng)選擇之。對(duì)動(dòng)脈主干或旋股動(dòng)脈升支主干閉塞者,多需引入微導(dǎo)管溶栓才能取得閉塞血管的再通。

總之,ANFH介入治療的療效是肯定的,特別是對(duì)早、中期ANFH有重要意義。熟練的導(dǎo)管操作技術(shù)、適當(dāng)藥物的選擇及對(duì)DSA圖像的綜合分析是治療成功的關(guān)鍵。

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