郭秋霞

(九江市第一人民醫(yī)院針炙理療科,江西九江332000)

高血壓性腦出血具有發(fā)病急驟、死亡率及致殘率高的特點。腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術是立體定向術與顱內(nèi)血腫清除術相結合的產(chǎn)物,它吸取兩者的優(yōu)點,減輕了開顱血腫清除術引起的組織損傷和功能障礙,與立體定向手術相比,不需要過于精確的定位,減少了手術盲區(qū),設備也不復雜,為高血壓性腦出血的治療開辟了廣闊的前景。該手術創(chuàng)傷小、操作簡單、特別適合于高齡患者的搶救,成為治療腦出血的有效手段,九江市第一人民醫(yī)院2003年10月至2006年10月開展此項手術110例,取得滿意的療效。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組110例,男 70例,女 40例,年齡 40～78歲,平均(58.51±13.12)歲。其中50歲以下20例,50～70歲71例,70歲以上19例。有高血壓91例。以上全部病例均經(jīng)頭顱CT確診。血腫部位:基底節(jié)區(qū)92例,丘腦出血10例(其中破入腦室7例),額葉、顳頂葉、枕葉皮質下出血共8例。血腫量:60～80 m L 15例,30～60 m L 85例,20～30 m L 10例。

1.2 治療方法

頭皮常規(guī)消毒,局部麻醉。根據(jù)CT換算,選擇適合長度的一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,以低速電鉆驅動穿刺針刺入血腫中心,側管上接引流管和注射器緩慢抽吸,此時可見陳舊破碎血塊和不凝血液被抽出,直到稍有阻力時停抽,然后予尿激酶2～4萬U+生理鹽水4 m L注入,留置3 h后閉式引流每隔12 h沖洗一次,至血腫清除大于80%拔除穿刺針。

1.3 預后

經(jīng)治療及護理后,110例患者,好轉94例(85.5%),死亡16例(14.5%),死亡病例中有 5例死于再出血,11例死于嚴重并發(fā)癥(腎功能不全、嚴重感染及上消化道出血)

2 護理

2.1 術前準備

抽血完成常規(guī)生化檢查,頭部備皮,建立靜脈通道,控制血壓在 160/90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,以防止血腫穿刺引流術后繼續(xù)出血影響手術效果。

2.2 術前護理

對于清醒的患者,耐心向患者解釋該疾病的性質、預后及手術的必要性、危險性等。護士要做好患者的心理護理,避免顧慮和恐懼,穩(wěn)定患者的情緒,以取得合作。對意識障礙、煩躁不安者應加約束帶,專人固定頭部,向患者家屬交待基本情況,消除家屬的恐懼心理,以積極的態(tài)度、良好的心理配合治療及護理。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理

體位:床頭抬高 15°～30°,減輕腦水腫 ,降低顱內(nèi)壓。維持營養(yǎng)及體液的平衡:90%的患者術后使用脫水劑,應準確記錄24 h出入量,維持機體的電解質和酸堿平衡,按時完成補液計劃,對于進食者,予鼻飼流質飲食,保證機體營養(yǎng)供給。嚴格限制探視,避免各種刺激,進行各項護理操作時動作輕柔。

2.3.2 引流管護理

全套引流裝置妥善固定,保持其密閉性。穿刺后在無菌操作下接引流袋,引流袋低于穿刺部位3～10 cm[1]并固定,防止引流液逆流入顱而引起感染。密切注意引流管是否受壓、扭曲、以保持引流管通暢。術后4 h開放引流管,密切觀察并準確記錄引流液的顏色、量、性質,如有異常立即通知醫(yī)師處理。每日早晨更換引流管1次,更換引流管時防止空氣進入顱內(nèi)造成顱內(nèi)積氣,每日更換穿刺部位無菌紗布1次,保持穿刺部位清潔、干燥,防止感染。

2.3.3 術后心理護理

對意識清醒者,耐心向患者解釋治療方法及目的,使其面對現(xiàn)實,積極配合治療。經(jīng)常巡視病房了解患者的需要,一些合理的要求盡量滿足,對患者提出的疑問要耐心解答,并加強疾病康復知識教育,調(diào)動患者主觀能動性,使其積極主動配合治療。對術后意識轉清醒但失語、肢體偏癱或生活不能自理的患者,容易產(chǎn)生急躁、恐懼的心理,擔心手術效果,擔心預后,因此要告訴患者手術效果很好,消除患者的顧慮,同時不刺激、嘲笑患者,指導患者使用肢體語言。

2.3.4 密切觀察病情變化

頭部低溫治療時,患者處于低溫狀態(tài),病情變化時,大部分患者生命體征表現(xiàn)不明顯,應密切觀察病情變化。早期每20～30m in監(jiān)測并詳細記錄1次患者的意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓。若出現(xiàn)頭痛,噴射性嘔吐,一側瞳孔散大,對光反射遲鈍,呼吸深慢而不規(guī)則,提示有腦疝征兆,應立即報告醫(yī)生及時處理。如有煩躁不安,上腹飽脹,頻繁呃逆,嘔吐物呈咖啡樣,大便呈柏油樣,提示有應激性消化道出現(xiàn)。應密切觀察患者的痰色和痰量,如痰多且黏稠,呈黃色或鐵銹色者,則提示有肺部感染的發(fā)生。當患者有呼吸鼻翼扇動,大汗淋漓,口唇青紫,二氧化碳分壓小于8 kPa,大于6.67 kPa時則提示呼吸衰竭。

2.4 并發(fā)癥的預防護理

2.4.1 腦疝

除按昏迷患者的護理外,應使患者頭部抬高15°～30°,偏向一側,防止舌后墜。靜脈滴注20%甘露醇250 m L,4 h 1次,30 m in滴完。

2.4.2 呼吸衰竭

氧療時,氧濃度小于 50%,4～5 L?m in-1,濕化瓶溫度37～60℃為宜,并保持鼻導管通暢,同時根據(jù)意識、呼吸、脈搏情況調(diào)整吸氧濃度,以氧分壓10～13 kPa,二氧化碳分壓5～6 kPa為滿意水平[2]。

2.4.3 肺部感染

協(xié)助患者2 h翻身一次,再次翻身時用手握拳狀叩擊背部,由下向上,由外向內(nèi),鼓勵清醒患者咳嗽、咳痰,保持口腔清潔。昏迷患者行口腔護理,2次?d-1,及時吸凈痰液與分泌物,痰液黏稠不易吸出者,給予霧化吸入氣管內(nèi)滴藥,并及時吸痰[3]。

2.4.4 泌尿系感染

對留置導尿的患者要確保引流通暢,防止導尿管脫落,扭曲,受壓及阻塞。定時放尿,傾倒尿液時避免尿袋高于床沿,患者搬動時要夾管,以防尿液反流造成感染。膀胱沖洗2次?d-1。

2.4.5 應激性消化道出血

去甲腎上腺素10mg加入冰鹽水250 m L由胃管注入,密切觀察生命體征,出血停止后,給予少量溫涼流質飲食,如牛奶、豆?jié){等。

2.4.6 褥瘡

保持皮膚清潔干燥預防褥瘡發(fā)生,定時翻身。

[1] 劉愛卿,田浩.微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的術后護理[J].中國誤診學雜志,2005,5(14):2714.

[2] 張慧男.呼吸機治療呼吸衰竭的護理對策[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2003,9(6):79-80.

[3] 張陸萍,黃蘇萍.腦出血病人微創(chuàng)手術前后及康復[J].護理研究,2006,20(3):788-789.