陳春蘭

(蓮花縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西蓮花337100)

1 病例資料

患者,女,39歲,因“孕5產(chǎn)1,孕38周,上腹陣發(fā)性疼痛7 d”于2009年5月22日入蓮花縣人民醫(yī)院外科治療?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則,末次月經(jīng)2008年8月29日,預(yù)產(chǎn)期2009年6月6日,停經(jīng)早期無(wú)惡心、厭食等早孕反應(yīng),停經(jīng)2個(gè)多月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛及少量陰道流血,經(jīng)休息后好轉(zhuǎn),未就診過(guò),停經(jīng)4個(gè)月余自感胎動(dòng),孕期在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常。于2009年5月15日開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,呈陣發(fā)性脹痛伴陣發(fā)性加劇,無(wú)放射痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)畏寒發(fā)熱,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院抗炎治療效果不佳而轉(zhuǎn)入本院外科治療。入院查體:體溫37 ℃、脈搏88次?min-1、呼吸22次?min-1、血壓110/75mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,精神差,心肺聽診正常,腹部膨隆,肝脾肋下未觸及,上腹壓痛明顯,無(wú)反跳痛,腸鳴音正常,脊柱四肢無(wú)畸形,全身無(wú)浮腫。產(chǎn)科檢查:宮底臍上3橫指,胎心音140次?min-1,先露頭,陰道無(wú)流血、流水。血液分析:白細(xì)胞10.8×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比74%,血小板196×109L-1,血紅蛋白110 g?L-1;尿常規(guī)正常,肝功能、凝血系列正常;心電圖提示竇性心律,正常心電圖;B超:晚孕,宮內(nèi)單活胎,頭位,胎盤2級(jí)。入院給予抗感染治療,效果不明顯,于5月23日疼痛加劇,呈陣發(fā)性絞痛,伴惡心,請(qǐng)本科會(huì)診,考慮“孕38周,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?”而轉(zhuǎn)入本科,于下午15:40在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù),術(shù)中見下腹腹膜與羊膜囊粘在一起,為腹腔妊娠,撕破胎膜見羊水清,吸凈羊水,量約300m L,以頭位娩出一活女嬰,外觀無(wú)畸形,1 min Apgar評(píng)分10分,體質(zhì)量3.75 kg,胎盤附著于右側(cè)闊韌帶、右側(cè)附件、右側(cè)腸系膜及大網(wǎng)膜上,子宮位于羊膜囊后下方,增大約孕2+個(gè)月大,表面光滑,左附件正常,因胎盤部分剝離,術(shù)中出血多,立即做好全院搶救及配血,抗休克的同時(shí)行右側(cè)附件切除,分離胎盤與闊韌帶并有效止血,鈍銳性分離腸系膜、大網(wǎng)膜與胎盤的附著處,將胎盤完全分離出來(lái),術(shù)中出血約2 000m L,輸同型懸浮紅細(xì)胞10 U,血漿2 000 m L,術(shù)中留置腹腔引流管,術(shù)后血壓90/60 mm Hg,術(shù)后給予抗炎支持治療,術(shù)后第7天拆線出院。

2 討論

腹腔妊娠是指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔妊娠,其發(fā)生率約為1∶15 000次正常妊娠。腹腔妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性2種,原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處,極少見,促使受精卵原發(fā)種植于腹膜的因素可能為腹膜上存在子宮內(nèi)膜異位灶。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后,偶可繼發(fā)于卵巢妊娠,或者子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后,胚胎落入腹腔,部分絨毛組織仍附著于原著床部位并繼續(xù)向外生長(zhǎng),附著于盆腔腹膜及鄰近臟器表面。腹腔妊娠孕晚期診斷通常比較困難,因此應(yīng)該從病史、體征及B超等方面注意此病的鑒別診斷,本例患者孕2+個(gè)月,有下腹脹痛及陰道流血史,可能為異位妊娠破裂或流產(chǎn)的疑診史,此病例在臨床上可用B超確診。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、可重復(fù)等特點(diǎn),故成為目前臨床上最常見的早期診斷方法之一[1]。本例患者停經(jīng)2+個(gè)月,有下腹部疼痛且陰道流血病史,但因地處偏遠(yuǎn)農(nóng)村未做進(jìn)一步診療且繼續(xù)懷孕后,由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件落后,患者保健意識(shí)淡薄,缺乏正規(guī)產(chǎn)檢及自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的基礎(chǔ)知識(shí),未能早期診斷。于近足月時(shí)有上腹陣發(fā)性疼痛史,腹部檢查子宮輪廓不清,胎兒肢體距腹壁較近,先露高,胎心音非常清晰,內(nèi)診有陣發(fā)性腹痛伴子宮頸口不擴(kuò)張,經(jīng)宮頸管不能觸及胎先露部,也應(yīng)警惕繼發(fā)性腹腔妊娠的發(fā)生。因臨床上少見,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),未能明確診斷,所幸入院后及時(shí)手術(shù)探查,術(shù)中及時(shí)搶救,未出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。因此臨床應(yīng)該吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高自身診斷水平,應(yīng)詳細(xì)追問病史并完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,以盡早明確診斷治療。

[1] 陳志輝,陳紅.腹腔妊娠足月妊娠一例[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):604-605.