龐青 田峰 劉昌

肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展所必經(jīng)的病理過程。大量實驗和臨床研究證實，肝纖維化是一個動態(tài)的可逆的過程，而發(fā)展到中晚期肝硬化則認為是不可逆的。針對肝纖維化的機制進行深入研究以尋求抗肝纖維化治療的靶點是目前肝病研究的熱點。臨床上，肝纖維化患者血小板參數(shù)有顯著改變，提示血小板與肝纖維化之間有著密切的關系。

一、血小板的結(jié)構及生物學功能

血小板是血液中體積最小的血細胞，由骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生，其生成受血小板生成素（thrombopoietin，TPO）的調(diào)節(jié)。新生的血小板約1/3貯存在脾臟，其壽命約1～2周，衰老的血小板大多在脾臟中被清除。血小板內(nèi)散在著兩種顆粒：α顆粒和致密顆粒，顆粒內(nèi)富含5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、纖維蛋白原、轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、血小板源性生長因子（plateletderived growth factor，PDGF）等多種物質(zhì)。

眾所周知，血小板在生理性止血和促進凝血方面發(fā)揮著重要作用，它還可以保護毛細血管壁的完整性。血小板也參與傷口愈合、炎癥反應及器官移植排斥等生理病理過程。后來發(fā)現(xiàn)血小板亦有吞噬病毒的功能，臨床上一些病毒性疾病患者常出現(xiàn)血小板減少，因此血小板可能是機體對抗病毒的一道防線。最近一些研究表明血小板參與了肝臟的一些生理和病理過程。

二、血小板在肝纖維化診斷中的價值

國內(nèi)外多項研究表明，肝纖維化患者血小板數(shù)量（PLT）明顯減少，血小板平均體積（MPV）及分布寬度（PDW）明顯增加。臨床資料也顯示隨著肝纖維化程度由S0到S4進展，PLT逐漸下降[1，2]。當血小板低于50×109/L時，患者便具有出血的危險。此外，隨著患者肝功能Child-Pugh A到C級的進展，血清中TPO水平也同PLT一樣，逐漸下降[3]。

肝纖維化患者血小板變化的原因，主要有以下幾個方面：1.肝纖維化患者繼發(fā)脾功能亢進，大量血小板儲存在脾臟內(nèi)，由于脾臟的阻隔作用，血小板在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞增多[4]；2.肝炎病毒對骨髓巨核細胞系統(tǒng)有明顯抑制作用，導致血小板生成減少；肝炎病毒對免疫功能亦有抑制作用，使血小板免疫破壞增加，血小板減少；3.肝纖維化患者存在獲得性血小板貯存池病，導致血小板計數(shù)減少及功能障礙；4.TPO主要由肝細胞產(chǎn)生，肝臟損傷時TPO減少也是血小板減少的一個重要原因。

肝活檢是評估肝纖維化程度的金標準，但因其有出血、疼痛等并發(fā)癥以及費用較高，患者接受程度并不高[5]。此時一些非侵襲性指標即血清學指標用來輔助診斷肝纖維化顯得尤為重要。鑒于PLT在肝纖維化患者中的顯著變化，不少學者建議將PLT作為診斷肝纖維化的一個重要指標。研究者發(fā)現(xiàn)用PLT水平評估肝纖維化程度具有明顯的統(tǒng)計學意義[6]。肝纖維化的非侵襲性指標還包括ALT、AST、ALB等肝功能參數(shù)及肝纖維化四項等，這些指標通常聯(lián)合影響肝纖維化的進展。最近幾年又提出了一些用于診斷肝纖維化的常規(guī)指標組合模型，常見的有APRI（aminotransferase/platelet ratio index），APRI最初由Wai[7]提出，他發(fā)現(xiàn)該模型受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.88，說明用APRI評估肝纖維化程度具有重要價值。其他一些組合指標如Forns index[8]、FibroTest[9]及FibroIndex[10]等均有人用于診斷肝纖維化，且這些組合模型比單個指標更具有診斷價值[6]，而上述組合模型及其他一些組合模型均將PLT作為其中的一個重要參數(shù)，可見PLT在診斷肝纖維化中的價值。

三、血小板影響肝纖維化的可能機制

（一）血小板源性TGF-β1與肝纖維化 肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）是肝纖維化發(fā)生發(fā)展過程中的關鍵細胞。肝損傷時，HSC的結(jié)構發(fā)生變化，它失去特征性的脂滴并表達新的受體如PDGF受體、TGF-β1受體等[11]。TGF-β1可與HSC上相應的受體結(jié)合而啟動HSC的活化，然后通過ALK5/smad2/3途徑在HSC內(nèi)傳遞，刺激膠原的產(chǎn)生，促進肝纖維化的形成?？梢姡琓GF-β1在肝纖維化的形成中起著重要的作用。血小板顆粒內(nèi)存在著大量的TGF-β1，有研究指出血小板活化后可釋放TGF-β1[12]，進而促進肝纖維化的形成。后來有學者報道血小板可抑制TGF-βmRNA的表達、增加MMP-9的表達，從而發(fā)揮改善肝纖維化的作用[13]，這與前面的研究結(jié)果似乎矛盾，血小板如何影響TGF-β1的表達和肝纖維化的發(fā)生目前尚不清楚。

（二）TSP-1與肝纖維化 血小板反應蛋白-1（thrombospondin-1，TSP-1）可通過CD36使巨核細胞發(fā)生凋亡[14]，從而導致血小板生成減少，而血小板減少時TSP-1水平亦增高。已證實TSP-1可影響腎纖維化的進展[15]，亦有研究報道TSP-1可促進肺纖維化的形成。實驗發(fā)現(xiàn)TSP-1在肝組織中的表達量與肝纖維化程度成正比[16]，而且TSP-1具有活化TGF-β1的作用[17]，推測TSP-1可能影響肝纖維化的進展，TSP-1對于TGF-β1活性的調(diào)節(jié)可能為血小板影響肝纖維化的一種途徑。

（三）血小板源性5-HT與肝纖維化 5-HT亦稱血清素，是一種古老的神經(jīng)遞質(zhì)和激素。它在自然界動植物中廣泛存在，人體內(nèi)約90%的5-HT合成和分布于腸嗜鉻細胞，8%～10%儲存于血小板，1%～2%作為神經(jīng)遞質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。血液中95%以上的5-HT貯存于血小板的致密顆粒中，由于血腦屏障的存在，血液中5-HT不能進入腦內(nèi)，故中樞和外周的5-HT分屬兩個功能不同的獨立系統(tǒng)。血小板被活化后可釋放5-HT，進而發(fā)揮生物學效應。

已經(jīng)證實，5-HT參與了一些纖維化疾病如腹膜后纖維化、類癌心臟病、肺動脈高壓、主動脈瓣病等[18]。肝臟有多種細胞可表達5-HT受體，肝硬化患者血漿中5-HT水平較正常人明顯增高，且與肝硬化分級有關，而5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸相對下降[19]。提示5-HT在肝纖維化中可能扮演著重要角色。

肝臟持續(xù)損傷，可以進一步引起肝細胞的再生及HSC的激活，而最終引起肝纖維化，發(fā)展到中晚期則伴隨著肝再生結(jié)節(jié)形成[20]。肝纖維化與肝再生的關系密切。Murata等發(fā)現(xiàn)在肝葉切除后血小板在殘余的肝臟聚集，并且隨著血小板數(shù)目的上升，肝細胞的有絲分裂以及肝細胞再生均明顯增強[21]，提示血小板對于肝臟的再生有著促進作用。Lesurtel[22]等通過馬利蘭誘導肝部分切除后的小鼠制作血小板減少模型，發(fā)現(xiàn)小鼠肝細胞增殖明顯受到抑制；后來他們通過氯吡格雷降低小鼠血小板的活性，肝細胞增殖也受到抑制。給予上述小鼠補充5-HT受體激動劑后，肝細胞增殖可恢復至正常水平；相反，5-HT 2A和2B受體拮抗劑可抑制肝再生。說明5-HT可能通過5-HT 2A和2B受體介導肝細胞再生。為了進一步證實血小板中5-HT的作用，他們對TPH1-/-的小鼠（血小板中缺少5-HT）行肝部分切除術，發(fā)現(xiàn)肝臟再生減輕。隨后為了證明5-HT具有促肝細胞有絲分裂的能力，他們給予TPH1-/-的小鼠注射色氨酸，此時血小板5-HT水平可達到野生型水平，而肝增殖也恢復正常水平。因此血小板及5-HT可促進肝損傷后肝細胞再生，推測他們也可能影響著肝纖維化的進展。

5-HT 2A和2B受體拮抗劑可抑制HSC增殖，也可抑制神經(jīng)生長因子（NGF）誘導的HSC的凋亡，推測5-HT可促進HSC的增殖。后來證實5-HT自身并不能引起HSC的增殖，但它可以增加PDGF刺激HSC引起的增殖效應，而對IGF-1刺激的HSC增殖無影響，說明5-HT可與PDGF協(xié)同作用促進HSC的增殖[18]，進而影響肝纖維化的發(fā)生。此外，5-HT還可促進HSC表達TGF-β1和smad蛋白進而活化HSC，相反其拮抗劑酮色林可抑制TGF-β1和smad的表達。5-HT還可介導肝灌注不足、調(diào)節(jié)肝血竇血流影響肝硬化門脈高壓[23]。

（四）血小板與肝炎病毒 肝纖維化是對病毒性感染、酒精等各種病因引起的肝臟損傷的修復過程，如果血小板與肝纖維化之間有密切的關系，那么它與肝纖維化的病因之間也可能存在內(nèi)在聯(lián)系。

前面已經(jīng)提到，血小板減少是許多病毒性疾病的共同顯著特征，早在1968年Mustard[24]等就發(fā)現(xiàn)血小板具有吞噬病毒的功能，后來有人報道血小板可以吞噬蟲媒病毒、新城疫病毒等。推測血小板亦可能具有吞噬肝炎病毒的功能，從而阻礙肝纖維化的發(fā)生。此外，肝炎病毒也可影響血小板的數(shù)量，乙型肝炎病毒可抑制造血干細胞，從而抑制骨髓巨核細胞漿分裂，引起血小板數(shù)量的下降[25]。Jennifer發(fā)現(xiàn)抗丙型肝炎治療后獲得持續(xù)病毒學應答的患者血小板水平高于無應答患者[26]，表明血小板在檢測患者接受抗病毒治療后丙型肝炎病毒是否已被清除方面具有重要的價值。此外，血小板也影響著乙型肝炎相關性肝癌患者的預后，此類患者血小板計數(shù)越低，病毒載量則相對越高，就越容易復發(fā)[27]。

（五）血小板介導肝纖維化的其他可能途徑 最新在血小板減少癥小鼠中的研究顯示，血小板可通過HGF/C-met信號通路抑制I型膠原表達而發(fā)揮抗肝纖維化的作用，血小板減少時可因I型膠原的大量合成而導致肝纖維化的進展和加劇[28]。

PDGF是HSC強烈的有絲分裂原，可啟動HSC的增殖、活化為肌成纖維細胞。PDGF是一種由血小板釋放的細胞因子，生理狀態(tài)下以顆粒的形式儲存于血小板中，肝臟受損時血小板可以合成和分泌PDGF，以旁分泌及自分泌的方式促進肝纖維化的形成。

血小板具有特定的形態(tài)結(jié)構和生化組成，α顆粒和致密顆粒表面存在著多種細胞因子和物質(zhì)，除了上述物質(zhì)外，其他一些物質(zhì)也可能介導肝纖維化的形成。

四、小結(jié)

血小板在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展及診斷上具有重要的意義，但其介導肝纖維化的具體機制目前仍不清楚，對其進一步深入的研究，有利于我們臨床上尋求抗肝纖維化治療的新的靶點。

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