陸雅良，楊 柳，陳欽開(kāi)

（1.萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，江西 萍鄉(xiāng)337000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌330006）

2010年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血透室突發(fā)2例心臟驟?；颊撸璺e極搶救，1例成功康復(fù)，另1例復(fù)蘇成功后再發(fā)心律失常死亡。報(bào)告如下。

1 病例資料

例1，男，57歲，終末期尿毒癥患者，維持性血透13年，每周3次，平均超濾2.8 kg·次－1，病情穩(wěn)定，有心房纖顫病史3年。此次治療上機(jī)前血壓145／80 mmHg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率90次·min－1，房顫律；取半臥位，吸氧上機(jī)；設(shè)定時(shí)間4 h，超濾量2.5 kg，血流速度180 m L·min－1，低分子肝素抗凝；約2 h后訴胸悶不適，行床邊心電圖時(shí)，突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，口唇顏面紫紺，自主呼吸喪失，雙眼呈正中凝視，瞳孔直徑4.0 mm，光反射消失，未觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓測(cè)不出，心電圖示快速室顫。

例2，女，45歲，終末期尿毒癥患者，維持性血透5年，每2周5次，平均超濾4.0 kg·次－1，伴貧血，營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)日上機(jī)前訴胸悶不適，額頭冒汗，測(cè)血壓94／70 mm Hg，隨機(jī)血糖6.5 mmol·L－1，脈搏細(xì)速，立即予平臥位吸氧，隨即出現(xiàn)兩眼上翻，全身抽搐，口溢白沫，血壓測(cè)不出，心跳、呼吸驟停。

2 搶救

2例患者均立即持續(xù)心肺復(fù)蘇，面罩給氧，呼吸囊輔助通氣，氣管插管接體外呼吸機(jī)輔助通氣，200 J非同步電擊除顫。例1患者反復(fù)除顫3次，例2患者除顫1次。同時(shí)靜脈給藥腎上腺素、阿托品等，約30 min后均復(fù)蘇成功，但仍呈中度昏迷狀態(tài)，伴不自主抽搐，立即腦復(fù)蘇，維持生命體征。例1患者于次日凌晨清醒，對(duì)發(fā)病過(guò)程不能回憶，仍感頭痛、頭暈、乏力、無(wú)發(fā)熱及抽搐，無(wú)明顯后遺癥。例2患者約2 h后再發(fā)室性心律失常，心率170～190次·min－1，室速，血壓110／70 mm Hg，急查血?dú)夥治鍪荆簆 H 值7.069，HCO311.7 mmol·L－1，SBE－19.5 mmol－1，PCO262.4 mm Hg、PO276.5 mm Hg，再次出現(xiàn)心跳停止，立即胸外按壓、糾正酸中毒，但持續(xù)約50 min后，患者未恢復(fù)自主心律，呼吸機(jī)輔助呼吸，心電圖呈一直線(xiàn)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，家屬放棄搶救。

3 討論

心血管病變是慢性腎臟病患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因，特別是長(zhǎng)期維持性血透患者，由于蛋白流失、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、干體質(zhì)量控制不佳、水鈉及代謝的廢物都可進(jìn)一步加重心肌的損害，故應(yīng)當(dāng)引起血透室醫(yī)護(hù)人員的高度重視。筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾方面加強(qiáng)維持性血透患者的管理和監(jiān)測(cè)，可進(jìn)一步預(yù)防透析中的突發(fā)事件，改善患者預(yù)后。

1）加強(qiáng)宣教，做好與患者及家屬的病情告知與溝通，提高患者及家屬對(duì)心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)?？刂坪盟外c鹽攝入，使透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)5%或每日體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)1 kg，以避免透析中水分超濾過(guò)大，增加并發(fā)癥發(fā)生率；控制飲食中鉀、磷的攝入，避免發(fā)生高鉀、低鉀、高磷、低鈣等電解質(zhì)紊亂。保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)1.0～1.2 g·kg－1，并保證足夠的碳水化合物的攝入，盡量避免長(zhǎng)期維持性血透患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者記錄每日體質(zhì)量的情況及出入量，并保持大便通暢，教育患者有條件時(shí)每日測(cè)量血壓情況并記錄［1］。

2）做好并發(fā)癥的定期評(píng)估與處理，提前干預(yù)不良事件發(fā)生。血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂應(yīng)每月檢查1次，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整透析方案和治療。貧血嚴(yán)重應(yīng)輸血，盡量使血紅蛋白維持在目標(biāo)值（110～120 g·L－1），可減少因貧血而導(dǎo)致的心肌灌注損傷。心血管結(jié)構(gòu)和功能測(cè)量包括心電圖、心臟彩超、外周血管彩色超聲等檢查，建議6個(gè)月1次［1］，有冠心病史患者應(yīng)3個(gè)月1次。房顫患者應(yīng)給予抗血小板聚集、抗凝治療。所有檢查結(jié)果應(yīng)記錄成冊(cè)存檔。

3）透析中一旦出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，應(yīng)當(dāng)首先判斷有無(wú)心跳驟停，立即觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)及聽(tīng)診心音，如消失即可診斷，應(yīng)當(dāng)即組織現(xiàn)場(chǎng)搶救，終止透析回血下機(jī)，同時(shí)給予胸外按壓，按壓頻率至少為100次·min－1，成人按壓幅度至少為5 cm，保證每次按壓后胸部回彈。盡快呼吸支持，面罩給氧，呼吸抑制者應(yīng)盡快插管，不能插管者呼吸氣囊持續(xù)輔助呼吸［2］。室顫、室撲應(yīng)盡早除顫，在3～5 min內(nèi)進(jìn)行除顫是成功與否的關(guān)鍵，除顫間歇期應(yīng)持續(xù)胸外按壓，盡可能減少按壓的中斷。心肺復(fù)蘇同時(shí)若血管通路建立困難，可考慮從內(nèi)瘺血管處給藥，盡量不要心內(nèi)注射。呼吸興奮劑可在面罩給氧和呼吸氣囊輔助通氣后給予，因?yàn)橹挥蟹闻萦凶銐虻难趿糠植?，呼吸中樞仍處于抑制狀態(tài)，呼吸興奮劑才有應(yīng)用價(jià)值［3］。推注搶救藥物應(yīng)以彈丸式快速注射，隨后可再推10～20 m L生理鹽水，并抬高肢體10～20 s，使藥物迅速到達(dá)靶器官。

4）心肺復(fù)蘇成功后，應(yīng)加強(qiáng)腦復(fù)蘇治療。由于體溫每增加1℃，腦代謝增加8%，所以冰枕降溫、20%甘露醇125 m L快速靜滴、地塞米松10 mg推注等措施可降低顱內(nèi)壓及腦代謝。搶救中千萬(wàn)注意寧酸勿堿，因?yàn)橥獠怀浞?，補(bǔ)堿可加重組織缺氧，暫時(shí)性增高顱內(nèi)壓［4］，如出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒可酌情補(bǔ)堿。腦復(fù)蘇時(shí)患者常伴隨煩躁、抽搐，可予魯米那、安定鎮(zhèn)靜，待抽搐停止后可予納絡(luò)酮0.8～2 mg靜滴，利于患者清醒。例2患者于復(fù)蘇成功后2 h左右再發(fā)室性心律失常，引發(fā)再次心跳驟停，雖經(jīng)積極搶救但未能逆轉(zhuǎn)，所以要注意心肺復(fù)蘇成功后應(yīng)預(yù)防再次發(fā)生心跳驟停，短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生往往預(yù)后不良。

隨著我國(guó)終末期腎衰，維持性透析患者的明顯增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室的普及，應(yīng)高度重視透析中危急癥的處理。血透室應(yīng)常規(guī)備有簡(jiǎn)易呼吸囊、便攜式除顫儀。醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，以團(tuán)隊(duì)合作爭(zhēng)分奪秒展開(kāi)搶救。復(fù)蘇成功后患者如血壓、心率穩(wěn)定，出現(xiàn)高鉀、酸中毒癥狀時(shí)可視病情上機(jī)透析。關(guān)注急救過(guò)程中的每個(gè)細(xì)節(jié)，及時(shí)處理總結(jié)有益的經(jīng)驗(yàn)，改正救治中的不足，有助于提高成功率，改善透析患者的長(zhǎng)期生存。

［1］ 陳香美，丁小強(qiáng)，劉志紅.血液凈化操作規(guī)范［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：28－29.

［2］ 李輝，李翔，錢(qián)實(shí)踐，等.急診科心肺復(fù)蘇中氣管食管導(dǎo)氣管的應(yīng)用體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6（10）：1068.

［3］ 鄧世周，王兵，陳康樂(lè).心搏驟停復(fù)蘇成功26例［J］.人民軍醫(yī)，2005，48（6）：720－721.

［4］ 張成林，李芳琳.呼吸心跳驟停初期血液酸堿狀態(tài)及堿性藥物的應(yīng)用［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1994，6（2）：85－88.