王紅鸞，王愛平，蔡金蓮

（江西省人民醫(yī)院呼吸二科，南昌330006）

慢性咳嗽可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在老年人中顯得更加明顯。很多學(xué)者對(duì)于慢性咳嗽的病因做了大量的研究，但針對(duì)老年患者的相關(guān)研究相對(duì)較少[1]。為了明確老年慢性咳嗽的病因構(gòu)成，以提高老年慢性咳嗽治療的成功率，筆者對(duì)2007年6月至2010年6月在江西省人民醫(yī)院呼吸科治療的56例老年慢性咳嗽患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇老年慢性咳嗽患者56例，男31例，女25例，年齡60～88歲，平均75.8歲，病程2～31個(gè)月，中位病程18個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）咳嗽時(shí)間≥8周，年齡≥60歲；2）雙肺未聞及干濕性啰音；3）胸部X線片檢查無明顯異常；4）不吸煙或戒煙4周以上；5）最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值（%）＞80%。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有慢性支管炎、支氣管擴(kuò)張癥和心臟病者；2）C反應(yīng)蛋白＞10 mg·L－1；3）拒絕慢性咳嗽相關(guān)診斷流程的實(shí)驗(yàn)室檢查者。

1.2 常見病因的診斷與治療

依據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》[2]中有關(guān)慢性咳嗽的診斷及標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本院自身?xiàng)l件及特異性治療效果明確診斷，給予相應(yīng)治療。

1）咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）：刺激性干咳，尤以夜間明顯，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF日間變異率≥20%，支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素治療有效，治療時(shí)間6～8周。2）鼻后滴漏綜合征（postnasal drip syndrome，PNDs）：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天為主，有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎病史，咽后壁有黏液附著，可見鵝卵石樣觀[3]。治療：變應(yīng)性鼻炎首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，非變應(yīng)性鼻炎首選抗組胺劑和減充血?jiǎng)?，鼻竇炎予抗生素和（或）穿刺引流。3）胃食管返流性咳嗽（gas－troeosophageal reflux cough，GERC）：慢性咳嗽，白天為主，與進(jìn)食有關(guān)，或伴有食道返流癥狀，排除CVA、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、PNDs等疾病。治療：調(diào)整生活習(xí)慣及進(jìn)食方式，口服奧美拉唑、多潘立酮，咳嗽明顯減輕或消失者可明確診斷，治療時(shí)間8周。4）EB：慢性咳嗽，多為刺激性咳嗽，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥0.03。排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。治療：口服或吸入糖皮質(zhì)激素4周以上。5）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物誘導(dǎo)的藥源性咳嗽（cough induced by ACEI）：服用ACEI類藥物，發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，停藥1周后咳嗽常緩解。6）變應(yīng)性咳嗽（atopic cough，AC）：刺激性干咳，油煙、冷空氣等易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢，氣道激發(fā)試驗(yàn)陰性，排除CVA、EB、PNDs等疾病。治療：抗組胺和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效[4]。7）感染后咳嗽（post infectious cough，PIC）：感冒的急性過后，咳嗽遷延不愈，大部分患者3～8周內(nèi)自愈，也可持續(xù)長時(shí)間。較重者予短期吸入或口服糖皮質(zhì)激素。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

通過咳嗽癥狀積分體系對(duì)患者的咳嗽嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，咳嗽癥狀積分表分日間積分和夜間積分兩部分。0分：日間、夜間均無咳嗽；1分：日間偶有短暫咳嗽，夜間入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽[4]。日間、夜間咳嗽癥狀積分0分和1分均為有效。

2 結(jié)果

56例患者最終確定病因診斷者47例，病因診斷率為83.9%。其中 CVA 11例（19.6%）、PNDs 9例（16.1%）、ACEI 9例（16.1%）、GERC 7例（12.5%）、EB 7例（12.5%）、AC和PIC各2例。病因不確定9例（16.1%）。對(duì)病因不確定者均進(jìn)行針對(duì)CVA、EB、GERC、鼻后滴漏綜合征等相關(guān)檢查，進(jìn)行診斷性病因治療無明顯效果。病因確定的47例患者經(jīng)過特異性治療后，咳嗽明顯減輕或消失者41例，日間、夜間咳嗽癥狀積分均達(dá)0或1分，有效率為87.2%（41／47）。

3 討論

慢性咳嗽由于其伴隨癥狀少，在老年患者中常常誤診為“慢性支氣管炎”，誤診、誤治率較高。多數(shù)研究顯示：引發(fā)慢性咳嗽病因前3位依次為ONDs、CVA和GERC，90%以上的患者單獨(dú)或合并引起慢性咳嗽[5]。有研究結(jié)果顯示：慢性咳嗽常見病因依次為CVA、DNDs、EB、GERC，89.5%的患者單獨(dú)或合并引起慢性咳嗽[6]。本研究中慢性咳嗽病因前4位依次為CVA、ACEI，PNDs、EB、GERC，占全部病例的76.8%，其中ACEI及GERC所占比例較高，這可能與老年患者高血壓病患病率及老年患者胃食管返流發(fā)生率較高有關(guān)。在慢性咳嗽的診治中不僅要遵循必要的診斷程序，而且應(yīng)注意不同咳嗽病因的臨床特點(diǎn)：CVA突出特點(diǎn)是刺激性干咳，夜間刺激性咳嗽的概率高，伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎和胸悶，發(fā)作或加重與典型哮喘一樣有明顯的季節(jié)性，結(jié)合肺功能及呼氣峰流速變異率不難診斷；PNDs涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，包括變應(yīng)性和非變應(yīng)性疾病，其特點(diǎn)多為有痰咳嗽或伴濃涕、鼻旁竇相應(yīng)竇部位壓痛，老年患者以咽炎及變應(yīng)性鼻炎居多，前者多為頻繁清喉咳嗽，咽后壁有濾泡或鵝卵石征。值得注意的是對(duì)于慢性化膿性鼻炎、鼻竇炎引起的慢性咳嗽，治療上抗生素的選擇一定要同時(shí)涵蓋革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌，阿莫西林和（或）克拉維酸鉀為首選，療程4～6周[7]，療程不足易復(fù)發(fā)。EB主要特點(diǎn)是慢性干咳或咳少許白黏痰，多有呼吸道敏感性增加與CVA類同，但是組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性，呼氣峰流速變異率正常，確診需痰檢嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。本研究中ACEI占16.1%，明顯高于其他研究[5]，部分患者誤診時(shí)間較長，提示呼吸專科醫(yī)師應(yīng)對(duì)藥物性咳嗽引起足夠重視。GERC占12.5%，高于其他研究[8]，其特點(diǎn)是日間咳嗽重，夜間咳嗽輕微，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)、進(jìn)食后或飽脹后咳嗽，全部患者均有反流相關(guān)癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后灼感等。

本研究表明，老年慢性咳嗽與其他年齡組慢性咳嗽其病因大體相同，但ACEI及GERC所占比例較高。重視病史采集有針對(duì)性進(jìn)行輔助檢查和特異性治療，根據(jù)療效進(jìn)一步明確診斷，在老年慢性咳嗽的診治中至關(guān)重要。

[1] 柳萍，包婺平，周新.慢性咳嗽病因分布的初步調(diào)查[J].中華哮喘雜志：電子版，2010，4（5）：351－354.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南：草案[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（11）：738－744.

[3] 陳曦，李進(jìn)讓，孫建.慢性咳嗽與耳鼻咽喉科疾病[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（10）：477－480.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407－413.

[5] 賴克方，陳如沖，劉春麗，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，26（2）：96－99.

[6] 馬洪明，朱禮星，賴克方，等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（11）：675－678.

[7] 梁慧芬.呼吸系統(tǒng)疾病用藥指南[M].3版.香港：CMPMedica pacific Ltd，2007：2－13.

[8] 徐先平，黃慧俐，胡建軍，等.慢性咳嗽的病因分布及臨床診斷與治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（3）：407－409.