楊麗霞，何 穎，李小鵬，張倫理

（南昌大學第一附屬醫(yī)院感染科，南昌330006）

甲狀腺機能亢進（以下簡稱甲亢）合并病毒性肝炎在臨床上并不少見，甲狀腺激素和肝臟有密切關系，嚴重肝臟疾病可影響血清甲狀腺激素甚至是促甲狀腺激素代謝。甲亢合并病毒性肝炎如治療不當，易發(fā)展成重型肝炎，增加死亡率。筆者對南昌大學第一附屬醫(yī)院2000－2010年收治的14例甲亢合并病毒性肝炎死亡患者的臨床資料進行回顧性分析，總結甲亢病毒性肝炎的診治經(jīng)驗，以提高其治療成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

甲亢合并病毒性肝炎患者14例，男10例，女4例，年齡29～62歲，平均37歲，住院時間2～83 d，平均36 d。

1.2 甲狀腺機能情況

14例患者均根據(jù)其臨床表現(xiàn)，體征，實驗室游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺素（s TSH）及甲狀腺彩超確診為甲亢。其中9例既往有甲亢病史，病程0.5～15年，這些病例均應用過抗甲狀腺藥物（ATD）治療，療程長短不一（2個月～6年），僅個別患者完成正規(guī)療程，大多數(shù)患者在癥狀改善后自行停藥，且未定期檢測肝功能；5例患者在入院前（1～6個月）已有明顯甲亢癥狀，但未就診，入院后確診。

1.3 肝功能損害情況

所有患者均有明顯肝功能損害，入院時血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）182～1 140 U·L－1，總膽紅素（TBIL）163.4～810.5μmol·L－1，白蛋白（ALB）23～32.6 g·L－1，凝血酶原時間（PT）25～55.9 s。病原學：乙肝9例，乙肝合并丙肝2例，乙肝合并戊肝1例，乙、丙、丁肝重疊感染1例，戊肝1例；其中3名患者分別服用治療疥瘡、白癜風、骨折的中草藥（成分不明）導致嚴重肝損害。

1.4 治療方法

入院后停用一切肝損害藥物，臥床休息，予以高營養(yǎng)食品及多種維生素，維持水電解質(zhì)平衡，給予常規(guī)護肝、退黃疸、促進肝細胞再生等藥物治療，予心得安控制心率，甲亢靈膠囊減輕甲亢癥狀，并補充白蛋白、新鮮冰凍血漿等綜合治療，有核苷類似物抗病毒治療指征者給予相應治療。在綜合治療的基礎上有4例接受了分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecular absorbent recirculating system，MARS）人工肝或血漿置換人工肝支持療法，1例患者行131I同位素治療甲狀腺功能亢進，2例患者行MARS人工肝聯(lián)合131I治療，另7例患者由于經(jīng)濟等其他原因，未行人工肝治療。

1.5 預后

14例患者中有9例是入院前發(fā)現(xiàn)甲亢，5例是發(fā)病住院時發(fā)現(xiàn)甲亢，均診斷為重型肝炎。所有病例均有嚴重并發(fā)癥，最終因腹腔嚴重感染死亡4例，肺部感染死亡3例（其中真菌感染2例），肝腎綜合征死亡3例，腦水腫腦疝死亡1例，心衰肺水腫死亡1例，消化道出血死亡1例，腸穿孔死亡1例。

2 討論

肝臟是甲狀腺激素代謝的重要組織［1］，也是甲狀腺激素作用的靶器官之一。甲亢與肝臟損害互相影響，肝臟對甲狀腺激素的代謝、轉(zhuǎn)化、排泄及甲狀腺球蛋白的合成具有重要作用。嚴重肝功能損害時，由于肝細胞大量壞死，甲狀腺激素的代謝和滅活受到嚴重影響，同時肝臟合成白蛋白不足，結合的T3、T4與FT3、FT4失去動態(tài)平衡，加重甲亢病情。而甲亢致肝損的機制與以下幾方面有關：1）甲狀腺激素升高，可引起大量代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)堆積，加重肝臟負擔，同時甲狀腺激素還可直接對肝臟產(chǎn)生毒性作用［2］。2）高代謝導致糖原、蛋白質(zhì)、脂肪的合成減少，引起肝糖原、必需氨基酸及維生素消耗過多，使肝臟相對營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)肝細胞壞死及肝硬化。3）甲亢患者因甲亢性心臟病并發(fā)心衰較常見，可引起肝靜脈瘀血，甚至肝小葉中央壞死，導致肝臟損害。4）甲亢還不同程度影響肝內(nèi)各種酶的活力［3］，從而影響機體代謝。而臨床上常用的抗甲狀腺藥物（ATD）對肝臟都有不同程度的損害，易發(fā)生藥物性肝損害［4－5］。我國又是病毒性肝炎高發(fā)國家，急性、慢性肝炎本身可導致嚴重肝功能損害。病毒性肝炎、甲亢、藥物等因素共同影響，導致治療極為棘手。臨床上應注意鑒別是甲亢并發(fā)病毒性肝炎，還是甲亢性肝病，或是抗甲亢藥物性肝損害。正確的診斷對指導治療和估計預后非常重要。

本研究14例病例中均為甲亢合并病毒性肝炎，其中3例患者發(fā)病前有肝損藥物服用史，4例患者有肝炎病毒重疊感染，提示肝損性藥物會加重肝損害，使病毒性肝炎重癥化，增加死亡率，而重疊感染也是導致死亡率增高的原因之一，故對乙肝攜帶患者應盡量避免服用肝損藥物，避免重疊感染。甲亢患者感染病毒性肝炎時可引起嚴重的臨床過程，有別于單純病毒性肝炎，本組14例患者中9例既往有甲亢病史，病程0.5～15年，這些病例均應用過抗甲狀腺藥物（ATD）治療甲亢，大多數(shù)患者在癥狀改善后自行停藥，且未定期檢測肝功能。5例患者在入院前（1～6個月）已有明顯甲亢癥狀，但未就診、未治療。通過對上述病例的研究，提示甲亢早期正規(guī)治療的重要性，甲亢病程越長，甲亢性肝損害發(fā)生率越高，故應定期監(jiān)測肝功能。甲亢所引起的肝損害可表現(xiàn)為肝功能異常，肝臟腫大，甚至肝硬化，稱為甲亢性肝?。?］。因此控制甲亢是治療甲亢合并病毒性肝炎的關鍵。甲亢合并病毒性肝炎常見的并發(fā)癥有甲亢性心臟病、心衰、肝性腦病、腹腔感染、肺部感染、肝腎綜合征、消化道出血、腸穿孔等。本研究14例患者中因感染（腹腔及肺部感染）而死亡的有7例（占50.0%），為主要死因，這與多數(shù)重癥肝炎患者Kupffer細胞下降及單核細胞、巨噬細胞、補體系統(tǒng)、調(diào)理素、干擾素系統(tǒng)功能降低有關，且重癥肝炎患者因昏迷、呼吸衰竭、留置尿管、長期輸液，導致細菌侵入或長期大量應用抗菌素導致二重感染，故及時發(fā)現(xiàn)感染征象，及時合理應用抗生素，可降低死亡率。肝腎綜合征死亡3例（占21.4%），這與血管強烈收縮、腎小球濾過率降低及革蘭陰性菌內(nèi)毒素有關，大多屬于功能性，肝腎綜合征較少單獨出現(xiàn)，發(fā)生較晚，且多有誘因，但一旦發(fā)生，死亡率極高，故臨床搶救重癥肝炎患者，應避免腎損害性藥物，一旦發(fā)生，及時有效擴充血容量，改善腎血流量，促尿生成增多。其他的死因還有腦水腫腦疝、心衰肺水腫、消化道出血、腸穿孔等。

總之，甲狀腺功能亢進合并病毒性肝炎，病程一般較長，病情往往較重，故應早發(fā)現(xiàn)，早診斷，規(guī)范治療甲亢及病毒性肝炎，避免使用肝損及腎損藥物，早期預防及治療并發(fā)癥，去除肝昏迷誘因，有效控制感染，防止消化道出血。人工肝聯(lián)合131I治療能在一定程度上解決臨床上甲亢合并病毒性肝炎患者治療難的問題，降低死亡率，提高搶救治愈率［7］。

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