劉 澍，肖 梅，龍春頭，尹志文，戴喜安，圣利波，劉可華

（永新縣人民醫(yī)院骨科，江西 永新343400）

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨遠(yuǎn)端15 cm以內(nèi)的骨折，包括股骨髁上股骨髁及髁間骨折，占整個(gè)股骨骨折的4%～6%，或?yàn)槿砉钦鄣?.4%［1］。由于損傷多為高能量引起，造成股骨遠(yuǎn)端骨折常呈粉碎性骨折表現(xiàn)，伴局部軟組織及微循環(huán)的嚴(yán)重?fù)p傷，使骨折愈合較困難。2005年1月至2010年1月永新縣人民醫(yī)院骨科應(yīng)用股骨髁支撐鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者49例，取得滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者49例，男39例，女10例，年齡24～66歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷38例，高處墜落傷11例。骨折按AO／ASIF標(biāo)準(zhǔn)分型［2］：A 型26型，B型8例，C型15例。其中開放性骨折16例，合并脛骨骨折、前后交叉韌帶損傷等多發(fā)損傷4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

49例患者均在傷后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～7 d腫脹消退后手術(shù)。術(shù)前測量健側(cè)長度和X線檢查，選擇合適長度的股骨股骨髁支撐鋼板備用。術(shù)前30 min使用廣譜抗菌藥物。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，取股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切口入路，顯露骨折端及髁部，粉碎性骨折患者使用克氏針技術(shù)變成單純髁上骨折，利用大骨塊及有效的骨性標(biāo)志達(dá)到解剖復(fù)位的要求。復(fù)位滿意后，股骨髁支撐鋼板松質(zhì)螺釘先固定髁部，如髁部骨折粉碎嚴(yán)重可加用7.3 mm空心釘輔助固定，然后安裝近端螺釘固定近端，有骨質(zhì)缺失者取異體骨或自體骨植入，活動膝關(guān)節(jié)骨折無微動，仔細(xì)修復(fù)髕上囊等受損軟組織，傷口留置引流管，術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d，患肢屈膝50°，1周內(nèi)逐日遞增到90°，術(shù)后傷口滲出較多24 h內(nèi)換藥，術(shù)后12～14 d拆線，術(shù)后24 h指導(dǎo)患肢股四頭肌等長收縮運(yùn)動、踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動和在可以耐受范圍內(nèi)的膝關(guān)節(jié)主、被動運(yùn)動，以減少膝關(guān)節(jié)粘連，1周后使用CPM輔助功能鍛煉，4周后允許雙拐不負(fù)重行走，之后視X線檢查情況逐步漸進(jìn)負(fù)重行走。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按 Merctmn評分［3］標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸至5°，屈至130°，無疼痛及步行、站立障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；一般：膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈至90°～119°，活動時(shí)疼痛，中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。

2 結(jié)果

49例患者手術(shù)時(shí)間為120～180 min，平均150 min。全部病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間18周。功能恢復(fù)良好，采用 Merctmn評分：優(yōu)36例，良9例，一般3例，差1例，優(yōu)良率為91.8%。未發(fā)生接骨板彎曲斷裂、筋膜綜合征、感染、骨畸形愈合，骨不連等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 解剖特點(diǎn)

股骨下端向兩側(cè)及后方擴(kuò)大形成內(nèi)側(cè)髁及外側(cè)髁，兩髁末端的左右及前后皆呈弧形的關(guān)節(jié)面，兩髁中間以髁間窩相隔。內(nèi)髁稍低于外髁，兩髁關(guān)節(jié)面相連處接髕骨的部分稱為髕面，髁間窩居兩髁之間，此處為股骨髁間最薄弱點(diǎn)。股骨髁與脛骨上端及髕骨形成膝關(guān)節(jié)，脛骨與股骨之間形成脛股關(guān)節(jié)，它們之間靠關(guān)節(jié)囊及韌帶維持其穩(wěn)定性，股骨髁前面與髕骨之間形成髕股關(guān)節(jié)，最終組合成膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)是人體全身最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是所承受的杠桿力最強(qiáng)的關(guān)節(jié)。由于膝關(guān)節(jié)的特殊結(jié)構(gòu)，決定膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動特點(diǎn)主要為屈伸運(yùn)動，只有在屈曲位兼有少許旋轉(zhuǎn)運(yùn)動和很小范圍的內(nèi)外翻活動［1］。股骨內(nèi)外髁在人體行走或直立時(shí)所承受的應(yīng)力最大。股骨干有一向前彎曲的弧度，其前后面的骨皮質(zhì)較堅(jiān)強(qiáng)，薄弱處為皮質(zhì)骨移行成松質(zhì)骨處，此處易形成粉碎性骨折，由于膝關(guān)節(jié)的特殊結(jié)構(gòu)，股骨髁的薄弱點(diǎn)在髁間窩，三角形的髕骨如同楔子指向髁間窩將兩髁劈開，髁間窩形成骨折的好發(fā)部位，易將股骨髁劈成左右2塊，成為Y或T形骨折。骨折后由于強(qiáng)大的肌肉作用，使股骨下端發(fā)生成角畸形，髁間骨折可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，很少有韌帶損傷。

3.2 手術(shù)的主要目的及原則

手術(shù)的主要目的是清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面及正常的關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，恢復(fù)下肢長度，給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定達(dá)到早期功能鍛煉的效果，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少畸形、殘疾的發(fā)生。手術(shù)原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、無創(chuàng)外科操作及早期功能鍛煉。應(yīng)用股骨撐開器或者外固定架恢復(fù)骨折部位的長度及對線，將干骺端粉碎行骨折保持在原位，不必將骨折解剖復(fù)位［4］。故對于C3型及A3型骨折及髁上碎骨片較多者，保證股骨遠(yuǎn)端基本形態(tài)及力線即可，不應(yīng)以破壞碎骨片的血供為代價(jià)而強(qiáng)求解剖復(fù)位。

3.3 手術(shù)及術(shù)后處理

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療主要面臨2個(gè)問題：一是骨折復(fù)位不良，膝關(guān)節(jié)易發(fā)生內(nèi)外翻或過伸畸形；二是伸膝裝置粘連，影響膝關(guān)節(jié)的伸屈活動。因此，良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期功能鍛煉是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵。應(yīng)用股骨髁支撐鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉(zhuǎn)的良好性能，且與股骨下端的解剖結(jié)構(gòu)相吻合，在固定時(shí)與骨折部貼合緊密［5］。采取有效的復(fù)位及股骨髁支撐鋼板堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，為早期有效的功能鍛煉創(chuàng)造條件。術(shù)后必須重視早期的功能鍛煉，術(shù)后屈膝50°，1周內(nèi)逐日遞增到90°，鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h內(nèi)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動和在一定范圍內(nèi)的主動活動以減少股四頭肌的粘連、僵直及萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)。內(nèi)固定穩(wěn)定的患者，允許早期扶拐部分負(fù)重行走，但過早的超負(fù)荷負(fù)重可能出現(xiàn)接骨板斷裂，骨折移位。如術(shù)后6周X線檢查顯示骨痂逐漸明顯，可繼續(xù)增加負(fù)重力量，在12周多數(shù)患者可以完全負(fù)重，但患者仍需扶拐直到骨折愈合。如內(nèi)固定不穩(wěn)定，則需支具或外固定保護(hù)，一定要在X線片上有明顯的愈合征象后才進(jìn)行負(fù)重。本研究中49例患者實(shí)施了上述措施，優(yōu)良率為91.8%，未發(fā)生接骨板彎曲斷裂、筋膜綜合征、感染、骨畸形愈合，骨不連等并發(fā)癥。

總之，股骨髁支撐鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折固定穩(wěn)定，有利于骨折愈合，有利于早期功能鍛煉，是一種療效理想可靠的治療方法，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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