萬承賢，胡竹芳，李群輝

（江西省人民醫(yī)院ICU，南昌330006）

靜脈輸液在危重患者的救治中起著重要作用。由于中心靜脈置管可以快速補液、監(jiān)測中心靜脈壓以及輸注對靜脈刺激強烈的藥物，故中心靜脈置管術(shù)目前已成為危重患者搶救監(jiān)護、營養(yǎng)支持及腫瘤化療的重要途徑，也是外周靜脈通路無法建立時的有效治療手段。但在使用過程中可因維護不當(dāng)或留置時間的延長而發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵塞。隨著導(dǎo)管使用時間的不斷延長，各種堵管的因素累積作用，使得導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積物逐漸增多，堵管的概率上升。韓修英等［1］報道：導(dǎo)管部分堵塞發(fā)生在置管1個月以內(nèi)者占81.82%，完全堵塞者全部發(fā)生在置管1個月后。2010年1－12月江西省人民醫(yī)院ICU出現(xiàn)11例患者置管1個月內(nèi)因藥物結(jié)晶致中心靜脈置管完全堵塞情況，現(xiàn)將其處理及原因分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院ICU住院治療、中心靜脈置管出現(xiàn)藥物結(jié)晶患者11例，男7例，女4例，年齡16～68歲。其中鎖骨下靜脈置管9例，頸內(nèi)靜脈置管2例。置管時間最長14 d，最短22 h。11例患者均行持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療和速尿注射液20 mg·h－1靜脈泵入，同時或間隔進行。

1.2 典型病例

患者，女，40歲，因“頭痛3 d，干咳、心慌、胸悶、氣促2 d”于2010年11月28日入本院?；颊呔売?010年11月25日感冒后出現(xiàn)頭痛，遂至高安市灰埠鄉(xiāng)醫(yī)院行抗感染治療，口服“阿莫西林”和維C銀翹片后頭痛明顯好轉(zhuǎn)。26日凌晨1點在睡夢中突然咳醒，同時感心慌明顯，伴胸悶、氣促，無咳痰、胸痛、肩背部放射性疼痛，無呼吸困難、暈厥?；颊吡⒓醋?，但干咳、心慌、胸悶等癥狀持續(xù)，難以自行緩解，患者遂平躺、間斷坐起，天亮后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行心電圖檢查提示“陣發(fā)性室上速”；生化檢查示“肝腎功能損害”，給予抗心律失常（胺碘酮）藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)，于2010年11月28日來本院就診，門診以“胸悶待查、陣發(fā)性室上速、多臟器功能損害（心、肝、腎）”收入ICU。入院查體：患者神志清楚，肥胖、無尿、全身水腫、血小板60×109L－1。給予外周靜脈輸液、抗感染等對癥支持治療，股靜脈置管行CRRT治療。12月1日16：30從右頸內(nèi)靜脈放置單腔抗感染深靜脈管1根，12月2日14：30管床護士交接班時發(fā)現(xiàn)患者右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管完全堵塞。

1.3 導(dǎo)管堵塞的處理

11例患者藥物結(jié)晶致中心靜脈置管完全堵塞，其中8例立即拔除，3例采用5%碳酸氫鈉溶液5 m L使之再通?，F(xiàn)詳細介紹1例患者再通的過程：微量泵泵注速尿注射液堵塞報警，檢查管路無折疊，三通無關(guān)閉。用10 m L注射器抽取5 m L肝素稀釋液（25 000 U·L－1）沖管，經(jīng)回抽30余次均不通暢。于是通知主管醫(yī)生到場，發(fā)現(xiàn)外露的導(dǎo)管上可見白色絮狀物附著，考慮是藥物結(jié)晶堵管，囑先建立外周靜脈通路。筆者用10 m L注射器抽取5%碳酸氫鈉溶液5 m L，將導(dǎo)管與三通管斷開，將抽有5%碳酸氫鈉溶液的注射器連接導(dǎo)管端，并向?qū)Ч軆?nèi)輕推5%碳酸氫鈉溶液，再回抽，可見有氣泡進入注射器內(nèi)，再往里推5%碳酸氫鈉溶液，并用左手食指和大拇指由遠心端向近心端擠捏導(dǎo)管，2個回合后，導(dǎo)管內(nèi)白色絮狀物消失，變?yōu)槌吻逡后w，管路暢通。

2 堵管原因分析

筆者查看危重患者護理記錄單后發(fā)現(xiàn)患者停用CRRT治療后，靜脈泵注5%葡萄糖注射液20 m L＋10%葡萄糖酸鈣注射液20 m L也停用，改用速尿注射液400 mg以2 m L·h－1速度泵入脫水利尿，管床護士為節(jié)約時間，直接用泵葡萄糖酸鈣的延長管用來泵速尿，或行CRRT治療時，靜脈泵注5%葡萄糖注射液20 m L＋10%葡萄糖酸鈣注射液20 m L同時，用速尿注射液400 mg以2 m L·h－1速度泵入脫水利尿，且中心靜脈導(dǎo)管為單腔，使速尿與葡萄糖酸鈣發(fā)生化學(xué)反應(yīng)生成沉淀物而導(dǎo)致管路堵塞。

筆者查看《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》［2］（以下簡稱《檢索表》），標明速尿的p H 值為8.5～9.5，屬于強堿類，易和酸性物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)；而葡萄糖酸鈣的p H值為4.5～7.5，由于生產(chǎn)廠家不同，可成酸性，也可成堿性。而該《檢索表》上顯示速尿與葡萄糖酸鈣空缺，空缺表明無配伍資料或配伍意見不一致，暫不入錄。

筆者進行了配伍試驗。1）材料準備。10%葡萄糖酸鈣注射液1支（天津金耀氨基酸有限公司），速尿1支（鄭州羚銳制藥股份有限公司），5%碳酸氫鈉注射液1瓶（江蘇正大豐海制藥有限公司）；5 m L注射器2副。2）用1支5 m L注射器抽取1 m L速尿和1 m L葡萄糖酸鈣溶液，將混合溶液放置約3 min后，溶液開始渾濁，并出現(xiàn)白色小顆粒狀結(jié)晶。3）將上述白色小顆粒狀結(jié)晶混合液再注入1 m L 5%碳酸氫鈉注射液中后靜置2 min后，白色結(jié)晶消失，3種混合液變澄清。

3 討論

配伍試驗說明：天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)的10%葡萄糖酸鈣注射液為酸性，與速尿有遲發(fā)性反應(yīng)。由于護士藥物配伍禁忌意識不強，泵入葡萄糖酸鈣的延長管直接改泵速尿，且速尿泵入速度慢，僅2 m L·h－1，使之與葡萄糖酸鈣充分反應(yīng)產(chǎn)生沉淀而導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管堵管。

在堵塞導(dǎo)管處理過程中提示：導(dǎo)管堵塞后，護士應(yīng)分析堵塞的原因，觀察外露導(dǎo)管顏色，若為紅色血性物，則為血栓性堵塞；若為白色絮狀物，則為藥物沉淀堵塞導(dǎo)管所致非血栓性堵塞，或者兩者都存在。目前，國內(nèi)研究焦點主要集中在使用肝素、尿激酶清除堵塞物上［3］。有文獻報道，對由于藥物引起的沉淀，可用對抗劑（碳酸氫鈉、鹽酸）調(diào)節(jié)［4］，使沉淀物恢復(fù)到溶解狀態(tài)。

通過本文堵管的教訓(xùn)警示：1）護士應(yīng)加強藥物配伍禁忌意識，在泵注速尿前后應(yīng)使用生理鹽水沖洗靜脈導(dǎo)管，不同藥物之間應(yīng)更換新的延長管，從而減少藥物之間產(chǎn)生的不良反應(yīng)。2）對于危重患者需要多種藥物同時輸入時，應(yīng)放置雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管，避免多種藥物在同一深靜脈導(dǎo)管通道中使用，導(dǎo)致藥物相互反應(yīng)，產(chǎn)生小微粒，從而導(dǎo)致堵管。護士應(yīng)根據(jù)《檢索表》合理安排各種藥物的輸入，熟悉常用藥物之間的配伍禁忌，對于有配伍禁忌的藥物應(yīng)從不同管路輸入。對于《檢索表》中沒有配伍資料的藥物同時輸注時，也應(yīng)觀察其反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3）小劑量特別是小于5 m L·h－1的微量泵用藥，可以大大增加導(dǎo)管堵塞的概率，可以與生理鹽水一起輸入，增加每小時的滴入量。

在應(yīng)用TNP、氨基酸、脂肪乳等高溶度、高滲、高p H值、高刺激性的藥物及輸血制品前后，應(yīng)使用20 m L生理鹽水沖管后再行封管，沖管時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管的外露部分，以免損害硅膠導(dǎo)管以及藥物沉積于導(dǎo)管中。如連續(xù)輸注高營養(yǎng)液（包括血制品）或甘露醇超過2周，每周應(yīng)使用0.1 mmol·L－1的碳酸氫鈉2 m L沖洗管腔1次，以分解磷酸鹽沉淀［5］，減少導(dǎo)管堵塞機會。此外，對于單腔中心靜脈導(dǎo)管，還要合理安排輸入液的順序。輸注酸堿藥物或者有配伍禁忌的藥物之間用生理鹽水沖管，先輸乳劑，后輸非乳劑；化療藥物應(yīng)用時應(yīng)充分溶解，輸注完畢用生理鹽水徹底沖管［1］，可降低導(dǎo)管堵塞率。

［1］ 韓修英，陳秀芳，孫鳳英，等.腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管的堵塞原因與對策［J］.天津護理，2005，13（2）：74.

［2］ 中國醫(yī)藥科技出版社.400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2008：封三.

［3］ 封秀琴，金丁萍，梁皎.應(yīng)用尿激酶疏通靜脈置管堵塞的護理觀察［J］.中華護理雜志，2005，40（9）：709－710.

［4］ 侯曉靜，朱丹.外周插入中心靜脈置管臨床應(yīng)用風(fēng)險及回避［J］.中國實用護理雜志，2004，20（7）：60－61.

［5］ 陳冬利，王為忠，王俊義，等.中心靜脈導(dǎo)管插管及其管理［J］.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2002，9（1）：21－25.