史 梅，周 靜，周洪波

（新疆克州人民醫(yī)院內(nèi)科，新疆 克州845350）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是臨床一種危重的急性膽道感染疾病。如果膽道感染不能有效控制，有可能進(jìn)展為感染性休克，危及患者生命。由于老年人本身機(jī)體免疫能力下降，一旦發(fā)作AOSC，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率高。近年由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，AOSC患者可以采取內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD），成功置入鼻膽管后，可迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、緩解患者癥狀［1］。新疆克州人民醫(yī)院內(nèi)科2007－2010年對(duì)29例AOSC患者行ENBD同時(shí)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

29例AOSC患者，男11例，女18例，年齡60～83歲，平均67歲。29例均有不同程度的腹痛、發(fā)熱及黃疸，其中伴休克5例，有膽囊切除術(shù)史4例，合并心血管病20例、糖尿病12例、慢性肺疾患3例、腦梗死后遺癥2例。所有患者入院后給予常規(guī)內(nèi)科治療（禁食、補(bǔ)液、抗休克、聯(lián)用抗生素等），并急診行ENBD。經(jīng)上述綜合治療后，其中5例患者術(shù)后半天，其余24例1～3 d內(nèi)腹痛緩解，體溫、外周血象在1～6 d內(nèi)均有顯著下降。1～2周后行鼻膽管造影，15例正常拔管出院，14例患者待病情穩(wěn)定后采取內(nèi)鏡下膽道取石或外科手術(shù)治療。所有病例均未發(fā)生心、腦、肺意外，穿孔等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)，抽血查凝血時(shí)間，告知患者禁食4～6 h，術(shù)前30 min予度冷丁75 mg、解痙靈20 mg肌內(nèi)注射解痙止痛。

2.2 心理疏導(dǎo)

AOSC臨床癥狀明顯，時(shí)常伴有意識(shí)障礙、高熱、低血壓?；颊呷砬闆r差，擔(dān)心、恐懼感明顯。在做好搶救措施的同時(shí)要安慰患者、鼓勵(lì)患者，多予陪伴。向患者講述置入ENBD后能引流出化膿的膽汁，迅速降低膽道內(nèi)壓力，腹痛及發(fā)熱等不適癥狀能較快地得到改善，大大減少危及生命的并發(fā)癥。向患者講述該手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，讓患者做好心理準(zhǔn)備，減少其恐懼感。由于留置鼻膽管造成形象上的受損，患者往往情緒低落、焦慮易怒，所以護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察，了解不同患者的心理狀態(tài)，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，同時(shí)發(fā)掘患者身上的長(zhǎng)處和積極因素，并取得患者家屬的支持，為患者贏得強(qiáng)大社會(huì)心理支持系統(tǒng)。

2.3 病情觀察

術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。由于老年人的生理功能低下，機(jī)體反應(yīng)能力差，對(duì)疼痛和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，應(yīng)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，觀察患者的神志、瞳孔、面色及有無(wú)腹痛，定期檢測(cè)血象及各種生化指標(biāo)的變化。嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，給予擴(kuò)容、抗休克、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，并根據(jù)患者的年齡、本身的心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，防止心力衰竭等情況的發(fā)生。

2.4 ENBD護(hù)理

1）將引流管妥善固定在鼻翼兩側(cè)及面頰部，加強(qiáng)巡視，保持引流管的完好及引流管的通暢，防止引流管脫落、扭曲、受壓堵塞，同時(shí)鼻膽管末端要低于肝膽管水平，以利于引流通暢，防止逆行感染。

2）準(zhǔn)確記錄每天24 h膽汁量，隨時(shí)觀察膽汁的顏色及性質(zhì)，警惕膽道出血。膽汁引流量與膽管下端切開后通暢程度及患者肝功能情況有關(guān)，一般100～1 000 m L·d－1，平均500～600 m L·d－1。肝功能差的患者膽汁可以減少，但隨梗阻解除、炎癥消退、肝功能逐漸恢復(fù)后膽汁增多，顏色也變得清亮。

3）保持鼻膽引流管引流通暢，如膽泥或膿性分泌物堵塞導(dǎo)管致引流量減少，可用注射器抽無(wú)菌生理鹽水20 m L低壓沖洗，若沖洗時(shí)有阻力、抽時(shí)呈負(fù)壓，可能系導(dǎo)管折疊，可在透視下注入30%泛影葡胺以明確并回拉調(diào)整導(dǎo)管位置。如用注射器抽吸無(wú)負(fù)壓而有氣泡并抽出腸液，注入造影劑膽管不顯影，說明引流管滑脫至十二指腸，須重新置管。如透視下注入造影劑見引流管仍在膽管內(nèi)，但其上端結(jié)石梗阻，可先用生理鹽水20 m L加壓沖洗膽管使結(jié)石松動(dòng)，若不能則重新置管于結(jié)石上方引流，若結(jié)石嵌頓較緊密，導(dǎo)管不能通過則視病情急診開腹手術(shù)。

4）鼻膽引流管注藥沖洗治療［2］：在置入鼻膽引流管適當(dāng)位置后即抽出膿性膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，在藥敏報(bào)告回報(bào)之前先用生理鹽水100 m L加慶大霉素16萬(wàn)U或0.5%甲硝唑沖洗，每次沖洗量為20 m L左右，壓力不宜過大，以后每日可沖洗1～2次，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再選擇敏感抗生素沖洗。

2.5 飲食護(hù)理

AOSC患者留置鼻膽管后，若腹痛癥狀明顯減輕或消失，血、尿淀粉酶正常，24 h后即可進(jìn)食少量無(wú)脂流質(zhì)。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

老年性AOSC患者，常伴心、肺、肝系統(tǒng)疾患，所以加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥產(chǎn)生尤為重要。

1）留置鼻膽管期間加強(qiáng)口、鼻腔護(hù)理，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)分泌物，每日行2次口腔護(hù)理，并根據(jù)患者口腔內(nèi)狀況選擇漱口溶液，一般患者用生理鹽水，合并霉菌感染可選用3%Na HCO3漱口。

2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，向患者講明床上活動(dòng)的重要性及不活動(dòng)的危害，使患者能主動(dòng)配合翻身，若遇自行翻身不便者，可應(yīng)用氣墊床，保持床單清潔、干燥、無(wú)碎屑，并酌情進(jìn)行皮膚按摩。

總之，ENBD治療老年性AOSC具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快而越來越被患者接受。護(hù)理人員必須對(duì)術(shù)后患者嚴(yán)密觀察，作好鼻膽管的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，并及早采取有效的措施。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，可提高患者生存率。

［1］ 李兆申，許國(guó)銘.ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：5.

［2］ 嚴(yán)麗麗.經(jīng)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005（19）：1768－1769.