孫小明 李敏 汪文生 張世棟

肝硬化食管胃底靜脈曲張（Esophageal gastric varices，EGV）破裂出血為臨床常見(jiàn)急癥，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái)，采用內(nèi)鏡下治療EGV進(jìn)展迅速，內(nèi)鏡治療已經(jīng)被認(rèn)為是EGV的首選治療方案，療效顯著，但也存在術(shù)后再發(fā)出血、異位栓塞等并發(fā)癥[1，2]。我們回顧分析了我院采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療34例肝硬化EGV破裂出血患者的臨床資料，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥進(jìn)行了探討，以供臨床醫(yī)師參考。

資料與方法

一、一般資料 我科2008年11月～2010年10月收治的肝硬化并發(fā)EGV破裂出血患者34例，男28例，女6例，平均年齡52.2歲。其中乙型肝炎肝硬化患者28例，血吸蟲(chóng)病性肝硬化患者6例。Child A級(jí)9例、B級(jí)19例、C級(jí)6例。有出血史患者30例，未出血患者4例。鏡下均為重度食管靜脈曲張，曲張靜脈2～4條，平均3.5條。胃底曲張靜脈為胃賁門部的靜脈曲張（Lg-c）24例，離開(kāi)胃賁門部的孤立（或瘤樣）靜脈曲張（Lg-f）10例。

二、治療方法 所有患者均行內(nèi)鏡下胃底組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)（Endoscopic variceal ligation，EVL）。所用內(nèi)鏡為OlympusH260（2.8mm鉗道），注射針為Olympus23G一次性注射針，組織膠為德國(guó)貝朗公司Histoacryl，每支0.5ml；碘油為法國(guó)Guerbet公司Lipiodol，每支10ml，結(jié)扎器為Wilson－Cook公司10環(huán)結(jié)扎器。先在胃鏡下觀察食管胃底靜脈曲張形態(tài)、數(shù)目、位置，并觀察胃十二指腸有無(wú)其它疾患。內(nèi)鏡下選擇好胃底靶靜脈，注射針預(yù)充碘油1ml，將碘油與Histoacryl以0.5:0.8ml比率稀釋，刺入靶靜脈，并快速注入碘油與組織膠混合液共1.3ml，再注入碘油1ml，將注射針內(nèi)的組織膠推入靶靜脈內(nèi)，每次注射1～2點(diǎn)。退出注射針，可見(jiàn)曲張靜脈變粗、變白，針孔處有鮮紅色血滴凝結(jié)、無(wú)活動(dòng)出血后退出內(nèi)鏡，安裝結(jié)扎器，再進(jìn)鏡自胃食管黏膜連接處開(kāi)始向近端螺旋狀結(jié)扎，一次結(jié)扎l～4條靜脈，每條曲張靜脈結(jié)扎l～3皮圈，共10環(huán)。術(shù)后禁食8小時(shí)，無(wú)出血者進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食3天，酌情予以?shī)W曲肽，起始50μg靜脈注射，之后以50μg.h-1經(jīng)微量泵持續(xù)注射l～2天，以降低門脈壓。奧美拉唑40mg靜脈滴注，2次/日，l～2天，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5天，有腹水者予以利尿處理，并視情在停用奧曲肽后予以萘普洛爾、硝苯地平等降低門靜脈高壓藥物口服維持治療。術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查胃鏡，判定EGV程度，并對(duì)靜脈曲張明顯者再次給予組織膠注射及套扎治療。

三、療效判斷 顯效：曲張靜脈消失；有效：曲張靜脈變?yōu)橹本€或較前明顯癟塌；無(wú)效：曲張靜脈無(wú)改變或不能有效控制出血者。

結(jié)果

一、療效 本組有3例患者在急診胃鏡下行套扎及組織膠注射治療，均獲得成功止血。另31例為擇期治療。在隨訪6個(gè)月時(shí)，顯效24例（70.6%），有效8例（23.5%），無(wú)效2例（5.9%），其中1例（2.9%）在術(shù)后第8天再次發(fā)生消化道大出血，終因肝性腦病而死亡。在34例患者中，5例（14.7%）分別于第一次治療術(shù)后第3～12周出現(xiàn)再出血。

二、不良反應(yīng)及并發(fā)癥 出現(xiàn)胸骨后、劍突下隱痛21例（61.8%）、低熱8例（23.5%），經(jīng)預(yù)防感染、抑酸等對(duì)癥處理后均在1周內(nèi)消失。1例（2.9%）術(shù)后一周復(fù)查胃鏡時(shí)見(jiàn)胃底注射組織黏合劑處形成潰瘍，但無(wú)出血表現(xiàn)，3個(gè)月后復(fù)查時(shí)潰瘍消失。2例（5.9%）發(fā)生腦梗塞，均有不同程度的一側(cè)肢體肌力減退；其中1例伴有視物不清，頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)高密度灶，予以改善腦血供，降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，高壓氧等治療后，視力與肌力恢復(fù)正常出院；另一例肢體肌力恢復(fù)達(dá)Ⅳ級(jí)出院。5例（14.7%）分別于第一次套扎術(shù)后第3～12周出現(xiàn)出血，經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確為排膠出血，再次注射Histoacryl及EVL治療后止血。1例（2.9%）術(shù)后第8天再次并發(fā)大出血和肝性腦病死亡。未發(fā)現(xiàn)敗血癥及食管狹窄發(fā)生。

討論

EGV破裂出血病情兇險(xiǎn)，病死率高，藥物治療常難以控制出血。近20年來(lái)，內(nèi)鏡套扎術(shù)已成為治療食管曲張靜脈的主要方法[3]。套扎治療原理是利用負(fù)壓將食管曲張靜脈吸引入透明帽內(nèi)，用皮圈分段套扎曲張靜脈，使其血流中斷，形成血栓，閉塞血管，達(dá)到治療目的。該操作簡(jiǎn)便易行，可反復(fù)進(jìn)行，直到食管曲張靜脈消除或明顯變細(xì)。但套扎治療食管靜脈曲張復(fù)發(fā)較快，再出血率為26%～36%[1]。對(duì)合并有胃底靜脈曲張者單行套扎治療可加重出血，其原因與食管胃底靜脈曲張血供及側(cè)枝循環(huán)有關(guān)。肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓，門靜脈分支胃左靜脈壓力升高是形成EGV的直接原因。Hino等[4]根據(jù)前后支直徑比例和有無(wú)將其分為前支優(yōu)勢(shì)型、后支優(yōu)勢(shì)型和均衡型三種類型，發(fā)現(xiàn)前支優(yōu)勢(shì)者單行內(nèi)鏡下套扎術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率和出血率較高。Nakamura等[5]對(duì)89例食管靜脈曲張者隨機(jī)進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎和硬化劑治療，發(fā)現(xiàn)有平行于食管曲張靜脈的食管旁靜脈患者套扎治療效果較好，而曲張靜脈接受來(lái)自胃左靜脈前支血流從賁門部進(jìn)入不伴有食管旁靜脈者選擇硬化劑治療效果較好。因此，臨床對(duì)食管胃底靜脈曲張患者運(yùn)用組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)，可有效防止靜脈曲張復(fù)發(fā)和再出血，對(duì)提高套扎術(shù)的治療效果有一定的意義。

Histoacryl組織膠是一種水樣固化物，經(jīng)內(nèi)鏡注入靜脈內(nèi)與血液接觸后即時(shí)產(chǎn)生聚合固化，從而有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血。組織膠內(nèi)鏡下注射治療胃食管靜脈曲張及破裂出血，急診止血率為93%～100%，再出血率為8.2%～42%[6]。內(nèi)鏡下組織膠注射治療是治療胃靜脈曲張出血的一線治療方案，也是預(yù)防胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防方法。20世紀(jì)90年代組織膠引入中國(guó)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)針對(duì)其有效性及組織膠治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、胸骨后疼痛、敗血癥等并發(fā)癥作了較多報(bào)道，我們臨床體會(huì)是在注射治療后，予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療，患者發(fā)熱、胸痛等癥狀一周內(nèi)基本消失。

針對(duì)異位栓塞及早期排膠后出血等臨床報(bào)道較少。異位栓塞是指組織粘合劑或與其一起注射的碘油沿分流道血管流到其他器官，造成其他器官的栓塞，癥狀可在注射當(dāng)時(shí)或1～3天后出現(xiàn)，CT檢查可發(fā)現(xiàn)高密度區(qū)。異位栓塞多發(fā)生在脾臟、其次為肺、腦等臟器。國(guó)外有報(bào)道使用組織膠治療特發(fā)性門脈高壓胃靜脈曲張發(fā)生致命性全身栓塞，尸檢結(jié)果為存在左右分流道[7]。有研究表明，胃靜脈曲張中85%通過(guò)胃腎分流道、10%通過(guò)胃膈分流道、5%通過(guò)胃心膈分流道分流，綜合各家報(bào)告，異位栓塞發(fā)生率為0%～1.2%。Cheng等[2]統(tǒng)計(jì)的753例患者中，共發(fā)生5例（0.7%），包括3例脾栓塞、1例肺栓塞和1例腦栓塞。組織膠遇血液立刻凝固，我們推測(cè)異位栓塞可能是凝固時(shí)產(chǎn)生的碎片或者注射針中預(yù)沖的碘油經(jīng)分流道造成遠(yuǎn)處器官損害。采用雙夾心法（生理鹽水-碘油-組織粘合劑-碘油-生理鹽水）減少預(yù)充碘油的措施，可減少發(fā)生異位栓塞[2]。也有學(xué)者提出術(shù)前行多層螺旋CT檢查，評(píng)估分流道，對(duì)存在較大的胃腎分流者則放棄組織膠注射治療。本組異位栓塞發(fā)生率為5.9%，高于上述報(bào)道，分析原因可能與樣本數(shù)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

組織膠作為一種異物注射后最終被排除體外，在組織膠注射后3個(gè)月內(nèi)因排膠出血稱之為早期排膠出血。但缺乏描述組織粘合劑早期排出導(dǎo)致的再出血的詳細(xì)資料。推測(cè)早期排膠出血原因與血管沒(méi)有充分閉塞有關(guān)。我們認(rèn)為給予少量多次組織膠注射，充分閉塞血管，對(duì)預(yù)防排膠出血有益。國(guó)內(nèi)王錦萍等[8]報(bào)道組織膠近期再出血率達(dá)17%，與本組結(jié)果相符。

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