白振菊

(唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)中心，河北唐山 063000)

新醫(yī)改背景下對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的思考

白振菊

(唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)中心，河北唐山 063000)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)的普遍建立，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，在一定程度上緩解了人民群眾“看病難、看病貴”的問題。但目前存在的統(tǒng)籌層次低、待遇水平不高和管理服務(wù)水平能力有待加強(qiáng)等問題，需要通過不斷改革來解決和完善。只有不斷提高統(tǒng)籌層次，提升管理、服務(wù)和保障水平，健全多層次醫(yī)療保障體系，才能適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展的需求。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);改革

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，除具備保障基本生活、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保持社會(huì)公平、增加國(guó)民福利等社會(huì)保險(xiǎn)的一般共性功能外，還具有保障參保職工身心健康，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的作用。根據(jù)1998年12月國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保決定》)等文件規(guī)定，如何不斷提高統(tǒng)籌層次，提升管理、服務(wù)和保障水平，健全多層次醫(yī)療保障體系，適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展的需求，是我們面臨的重大課題。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償人們因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家立法、強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

根據(jù)《醫(yī)保決定》等文件規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)除具備社會(huì)保險(xiǎn)制度的普遍性、強(qiáng)制性、互助共濟(jì)性一般特征外，還具有“基本保障、廣泛覆蓋、雙方共擔(dān)和統(tǒng)賬結(jié)合”的基本特征：

1.基本保障。是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。一是籌資水平要根據(jù)目前我國(guó)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的實(shí)際承受能力來合理確定;二是只能保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

2.廣泛覆蓋。是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋所有用人單位和職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。一方面可以將所有參保人員、所有用人單位和職工覆蓋在同一制度下，都能享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)益;另一方面較大的覆蓋范圍能夠增強(qiáng)基金的共濟(jì)能力和有效抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

4.統(tǒng)賬結(jié)合。是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用。

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)功能

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成了社會(huì)保險(xiǎn)體系?！白鳛樯鐣?huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目，它具備保障基本生活、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保持社會(huì)公平、增加國(guó)民福利等社會(huì)保險(xiǎn)的一般共性功能。”同時(shí)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還具有以下具體作用：

1.保障參保職工身心健康，提高勞動(dòng)者素質(zhì)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，可使患病勞動(dòng)者獲得必要的醫(yī)療救治和資助，使其盡快恢復(fù)健康，重新從事工作，創(chuàng)造勞動(dòng)財(cái)富，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展。

2.抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過分散、抵御和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保障勞動(dòng)者及其家庭的基本生活起著重要作用。有效地幫助患病的勞動(dòng)者及其家庭從“因病致貧”“因病返貧”的困境中解脫出來。

3.促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)依靠用人單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量，籌集醫(yī)療費(fèi)用，通過廣大參保職工對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

4.提高職工健康意識(shí)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過建立個(gè)人繳費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用共擔(dān)機(jī)制，培育職工的自我保健意識(shí)，增強(qiáng)自我醫(yī)療保障的能力和節(jié)約費(fèi)用的意識(shí)。

二、新醫(yī)改背景下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的必要性

(一)新醫(yī)改的進(jìn)程和主要內(nèi)容

改革開放以來，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行了一系列改革，取得了一些突破性進(jìn)展。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的一些問題依然沒有根本解決，醫(yī)療保障制度仍不健全，保障范圍小，水平低，個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，出現(xiàn)了新形勢(shì)下的“看病難”和“看病貴”問題。

2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在媒體發(fā)布關(guān)于醫(yī)改的研究報(bào)告稱，中國(guó)醫(yī)改總體上不成功，其癥結(jié)是近二十年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場(chǎng)化、商品化。2006年6月30日，國(guó)務(wù)院第141次常務(wù)會(huì)議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作小組，起草《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。此后經(jīng)過公開征求意見、國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議、中央政治局和國(guó)務(wù)院審議通過，2009年4月6日和7日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)［2009］6號(hào))和《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011)的通知》(國(guó)發(fā)［2009］12號(hào))相繼公開發(fā)布。

情況4:當(dāng)滿足，時(shí)，師徒努力工作所獲得的收益均大于付出的成本，但小于他們“搭便車”所獲得收益 I'和 R'，此時(shí)(1，0)和(0，1)是系統(tǒng)演化穩(wěn)定點(diǎn)，(0，0)，(1，1)是不穩(wěn)定點(diǎn)，(p'，q')是鞍點(diǎn)，演化穩(wěn)定策略為(不努力工作、認(rèn)真指導(dǎo))和(努力工作、不認(rèn)真指導(dǎo))，但最終會(huì)出現(xiàn)何種均衡，依賴于支付矩陣和博弈的初始狀態(tài)。

新醫(yī)改方案明確指出，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度主要由“覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系共同構(gòu)成，四大體系四位一體，相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展?！?/p>

(二)新醫(yī)改框架下的醫(yī)療保險(xiǎn)政策

新醫(yī)改方案明確了加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系的目標(biāo)及措施，其主要內(nèi)容包括：

1.堅(jiān)持以人為本，明確提出人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全覆蓋。

2.著眼群眾受惠，增加財(cái)政投入，提高保障水平。逐步擴(kuò)大報(bào)銷范圍和比例，提高最高支付限額。

3.立足統(tǒng)籌規(guī)劃，明確醫(yī)療保障體系的整體框架。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付待遇后負(fù)擔(dān)仍然比較重的困難群眾，也需要城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助給予幫助。

4.提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，簡(jiǎn)化和方便參保人員定點(diǎn)就醫(yī)看病、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接、費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算等手續(xù)，打通相關(guān)保障制度的銜接通道。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向

(一)提高統(tǒng)籌層次和覆蓋范圍

1.逐步提高統(tǒng)籌層次，近期實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌。根據(jù)統(tǒng)一部署要求，力爭(zhēng)三年內(nèi)首先實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌。各地要結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，按照需求不同，政策不同，分檔次管理的方式，也可先實(shí)行市縣兩級(jí)管理，全市調(diào)劑，待條件成熟時(shí)再實(shí)行直接管理，最終實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”的目標(biāo)。

2.全面解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)轉(zhuǎn)問題，理順醫(yī)保關(guān)系。除國(guó)家批準(zhǔn)的石油、鐵路、電力行業(yè)外，其他封閉運(yùn)行的行業(yè)企業(yè)要全部納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦統(tǒng)一管理。

3.統(tǒng)籌解決困難企業(yè)特困職工等特殊群體的醫(yī)療保障問題，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?！叭采w”。既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位，也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)。要重點(diǎn)解決困難企業(yè)、破產(chǎn)改制企業(yè)的特困職工、下崗職工以及托管人員、靈活就業(yè)人員的參保繳費(fèi)問題，做到應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”。

(二)明確籌資機(jī)制，提高保障水平

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工個(gè)人雙方共同繳納。各統(tǒng)籌地區(qū)的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣_定，籌資標(biāo)準(zhǔn)可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出調(diào)整，根據(jù)實(shí)際承受能力合理制定繳費(fèi)水平。根據(jù)籌資水平合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。

進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員特別是大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例，力爭(zhēng)到2011年醫(yī)保對(duì)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%;擴(kuò)大門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例;提高最高支付限額，醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

(三)提升管理服務(wù)水平，簡(jiǎn)化和完善醫(yī)保業(yè)務(wù)流程

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的工作，涉及到參保職工就醫(yī)的需要、繳費(fèi)基數(shù)的調(diào)整、結(jié)算政策的完善等等，既要兼顧參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，又要保證基金的安全，同時(shí)還要保證服務(wù)工作的快捷、方便和準(zhǔn)確。隨著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，特別是統(tǒng)籌層次的提高，對(duì)管理和服務(wù)工作提出了新的課題。

要建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，加快基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個(gè)人管理服務(wù)等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)。重點(diǎn)改進(jìn)參保職工工作調(diào)動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)繁瑣、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算不方便等問題，努力實(shí)現(xiàn)“一卡通，”方便參保職工就醫(yī)和享受待遇。

(四)健全多層次醫(yī)療保障體系

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。但是由于人們經(jīng)濟(jì)地位不同，遭受的傷病風(fēng)險(xiǎn)不同，對(duì)醫(yī)療保障的需求也不同。為了滿足不同層次的需求，就要建立多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

多層次醫(yī)療保障體系包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助三個(gè)層次。今后還應(yīng)逐步提高補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)職工醫(yī)療救助，解決特殊人群的困難，通過政府、社會(huì)和個(gè)人三方共同努力，使社會(huì)醫(yī)療保障體系不斷完善和加強(qiáng)。

目前，我國(guó)已進(jìn)入全面建設(shè)小康社會(huì)的新階段，人民生活水平不斷提高，群眾對(duì)醫(yī)療保障制度提出了更高的要求。黨的十七大提出的人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，成為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期黨和國(guó)家的一項(xiàng)重大歷史任務(wù)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)做為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，只有不斷改革和完善，才能適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)療保障體系建設(shè)發(fā)展的需求。

［1］高強(qiáng)等.中國(guó)社會(huì)保障制度改革新篇章［M］.中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社.2001(6)

［2］成思危等.中國(guó)社會(huì)保障體系的改革與完善［M］.民主與建設(shè)出版社.2000(4)

［3］周綠林等.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社.2008(5)

［4］王東進(jìn).中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革回顧與前瞻［M］.中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社.2008(12)

Town Worker Basic Medical Insurance Reform under the Background of the New Order

BAIZhen－ju

(Tangshan Medical Insurance Center，Tangshan 063004，China)

Basic medical insurance system for urban employees in the national scope the universal established，make broad ginseng protect personnel to the demand of primary medical has been protected，relieves the masses"difficulty and high cost of"problem.But the existing low level of overall planning，salary level is not high and the management service level to strengthen the ability to through continuous reform to solve and perfect.Only by constantly improve the level of overall planning，promote the management，service and security level，and perfect the multi－ level medical security system to adapt to the new situation of medical health system construction and development needs.

town worker basic medical insurance;reform

F840.613 < class="emphasis_bold">文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

A

1671－3974(2011)03－0041－03

2011－04－28

白振菊(1968－)女，大學(xué)，醫(yī)學(xué)學(xué)士，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)中心審核員，主治醫(yī)師，從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。