王 冬，柯曉安，陸 鳴

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是指各種原因引起的橫紋肌細胞損傷致細胞膜完整性改變，細胞內(nèi)物質(zhì)崩解后釋放入細胞外液所引起的臨床綜合征，據(jù)病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。RM是引起急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)很重要的原因之一，發(fā)生率為4% ～33%[1］。隨著診斷水平的提高，該病的早期診斷率逐漸提高。本文綜合近年文獻，就非創(chuàng)傷性RM(nontraumatic rhabdomyolysis，NRM)的概念、病因、發(fā)病機制、臨床特征及防治作一概述，以指導臨床工作和科學預防。

1 概念

RM是橫紋肌損傷后釋放大量肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)進入外周血的臨床癥候群，是ARF重要的原因之一[2］。其特征為血清肌酸激酶升高，血清肌球蛋白升高及肌球蛋白尿，典型臨床表現(xiàn)為肌痛、腫脹、棕色尿[3］。1941年，Bywater和 Beall命名由外傷擠壓造成的ARF為“擠壓綜合征”，之后醫(yī)學界將非外傷因素引發(fā)的肌紅蛋白尿導致的ARF稱之為NRM性腎功能衰竭，使之有別于擠壓綜合征[4］。

2 病因

RM的高危因素包括遺傳性的糖原和脂代謝失調(diào)，文獻報道較多的病因包括肌肉活動、直接肌肉損傷、缺血、免疫性疾病、代謝紊亂、藥物、中毒、感染、遺傳疾病、高熱等[5］。

2.1 肌肉活動所致的NRM 過量的劇烈運動或軍事訓練、舉重、馬拉松長跑等，尤其在悶熱潮濕的環(huán)境下易導致NRM的發(fā)生。有研究報道1名29歲平素不經(jīng)常運動的女性進行正常健身活動時也引起了NRM[3］。

2.2 用藥引起的NRM 能引起NRM的藥物主要有:(1)他汀類降脂藥物，近年有報道他汀類藥物引起RM的發(fā)病率高達0.5% ～1.0%，這類藥物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，在藥物的治療劑量時出現(xiàn)，可發(fā)生于用藥后36 h～24個月不等，大部分發(fā)生在3個月后。若同時服用環(huán)孢素、煙酸衍生物、伊曲康唑、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等影響細胞色素P450酶系的藥物時更易發(fā)生。(2)β2受體激動劑特布他林可引起NRM，可能是由于這類藥物的高動力作用如震顫和激動等可致橫紋肌損害。(3)苯丙胺(安非他明)有明顯的α-腎上腺能介導的血管痙攣作用，是引起RM的發(fā)病機制之一[5］。(4)藥物濫用可致肌損害，其作用機制與藥物誘導昏迷或活動過度有關。阿片類如雙醋嗎啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥類和苯二氮類過量致昏迷可發(fā)生RM和ARF。(5)至少20%的急性RM與乙醇有關，飲用大量乙醇的健康人可出現(xiàn)組織學肌肉病變。亞臨床表現(xiàn)或明顯的RM常見于酗酒者。

2.3 急性中毒 一氧化碳中毒、有機磷中毒、甲丙氨酯中毒均可引起NRM。此外嚴重毒蛇咬傷、嚴重毒蜂刺傷、服食有毒菌類植物等亦可導致RM。有報道1例雙黃連注射液中毒引起NRM[6］。近期有報道食用小龍蝦導致NRM，從現(xiàn)有的調(diào)查資料和國內(nèi)外的情況來看，食用小龍蝦后會不會發(fā)生RM，與食用量和個體差異有關系，但是這種風險應該很低。2.4 感染因素引起的NRM (1)細菌感染:主要以肺炎球菌和軍團菌感染為主要致病菌，其中軍團菌感染占50%，且以年輕男性為主，具有軍團菌肺炎、急性RM和ARF三聯(lián)征的患者死亡率高達40%，而由肺炎球菌引起的RM的死亡率為25%[7］。(2)病毒感染:流感病毒是引起RM的最常見的病毒;單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、艾滋病病毒引起NRM也有報道，但其確切的發(fā)病機制尚不明確[8］。(3)其他:瘧原蟲和鉤端螺旋體感染后發(fā)生的RM往往病情較重，易發(fā)生多器官臟器衰竭[7］。

2.5 其他 某些遺傳性疾病如棕櫚酰肉毒堿轉移酶、呼吸鏈酶缺乏，肌酸磷酸化酶、磷酸果糖激酶、α-葡萄糖苷酶等缺乏造成的代謝失調(diào)均可能導致NRM。代謝性的疾病如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺機能減退、低鉀低磷等均可導致NRM。

3 發(fā)病機制

NRM的發(fā)病機制尚未完全明了，結合多年臨床觀察，損傷主要分為肌損傷和腎損傷。

3.1 肌損傷多發(fā)因素 (1)肌肉損傷:過量運動或軍事訓練等由于能量代謝的底物利用障礙或缺乏，造成肌肉缺血和缺血再灌注損傷，肌肉經(jīng)過高強度反復牽拉收縮，導致橫紋肌結構受損[9］。研究表明，肌肉缺血2 h即出現(xiàn)肌細胞超微結構的損傷，但代謝功能尚可以完全恢復;缺血超過7 h將造成不可逆的肌肉損傷。當缺血肌肉再灌注時，再灌注后組織內(nèi)ATP耗竭，肌酸磷酸激酶水平下降，糖原儲存減少，導致肌肉進一步損傷;另一方面由于缺血再灌注后白細胞、白三烯、補體因子等其他炎癥介質(zhì)的介導，脂質(zhì)過氧化物的損害使毛細血管通透性增高，造成局部水腫，同時激活中性粒細胞進一步加重肌肉的損傷。(2)氧自由基損傷:肌肉缺血時氧自由基及脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生增多，損害了細胞膜正常的流動性和滲透性，自由基與巨噬細胞作用加劇了對脂質(zhì)膜的損害，導致細胞水腫。(3)細胞內(nèi)Ca2+超載:肌肉的缺血損傷可直接導致其各種病理變化的發(fā)生，使Ca2+內(nèi)流增多，細胞內(nèi)Ca2+超載繼發(fā)細胞功能失調(diào)，磷酸化酶、蛋白酶、核酸酶被激活，細胞膜被降解，細胞呼吸抑制ATP生成減少。酶的激活需要更多的能量，加劇缺血細胞能量危機，最終導致細胞死亡[5］。

3.2 腎臟損傷的發(fā)病機制 (1)有效循環(huán)血量不足，直接導致腎缺血。一方面運動后大量出汗，高熱脫水直接導致循環(huán)血量減少，另一方面肌損傷后大量液體積聚在損傷的肌肉組織中，進一步導致腎缺血。(2)肌紅蛋白的亞鐵血紅素在腎小管損傷中起重要作用，除肌紅蛋白管型造成腎小管堵塞外，近期發(fā)現(xiàn)血紅素可誘發(fā)自由基形成，引起腎小管上皮氧化損傷。(3)肌損傷后細胞壞死釋放器內(nèi)容物經(jīng)靜脈回流吸收入血液循環(huán)造成酸中毒等。(4)另外，近期有報道:1例無氧運動后發(fā)生嚴重腰痛但未伴有RM的ARF，可能是無氧運動引起的[10］。

4 臨床特征及防治

4.1 NRM并發(fā)ARF的臨床特征 通常有如下特點:(1)肌球蛋白血癥及肌球蛋白尿，血肌球蛋白陽性率為50%，當肌肉損傷100 g，肌球蛋白水平超過0.5～1.5 mg/dl時開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌球蛋白尿，當肌球蛋白尿導致尿呈棕色或黑色時，提示已發(fā)生或即將發(fā)生腎臟損傷[11］。(2)血生化的變化:早期由于細胞的破裂，細胞內(nèi)鉀、磷入血導致血鉀、血磷進行性升高，血清鈣降低，進入多尿期后血磷降低、沉積的磷酸鈣被吸收，成為反跳性高鈣。(3)血清酶升高是并發(fā)ARF的重要特征，重癥ARF患者的血清酶升高幅度大，其CK值升高均高于正常10倍以上，CPK的增高與血肌酐及尿酸呈正相關，與血鈣離子呈負相關。(4)除了實驗室檢查特征外患者多出現(xiàn)局部肌肉疼痛、腫脹，運動時出現(xiàn)一過性意識障礙，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、抽搐，棕色或黑色尿，表現(xiàn)為多器官損壞。(5)肌肉損害釋放大量的肌酸在血液中轉變?yōu)榧◆?，故NRM時肌酐的增高多大于尿素的增高，還可表現(xiàn)高尿酸血癥[11］。

4.2 NRM并發(fā)ARF的防治 目前尚無特效的臨床防治措施，只有早期正確的診斷、及時的處理并發(fā)癥，防止病情進一步發(fā)展到ARF和多器官衰竭才能取得較好的療效。(1)一般治療:確診后給予補充溶液，高熱量、大量的維生素等對癥支持治療。靜脈滴注5%碳酸氫鈉250～750 m l以堿化尿液，減少管型形成和腎損傷。早期應用2～10μg/(kg·min)多巴胺可增加腎血流量。近期有研究表明維生素C作為一種抗氧化劑在消除自由基方面起主要作用。研究人員利用老鼠進行甘油所致的肌紅蛋白尿ARF模型研究，通過測定血中尿素氮、肌酐水平以及超氧化物岐化酶、過氧化物酶在腎臟組織中的活性，發(fā)現(xiàn)在使用維生素C治療的動物中，部分腎功能及形態(tài)學的衰退得到了修復。就此而言，其在RM所導致的肌紅蛋白尿ARF的治療中有著一定的治療前景。(2)血液凈化治療:一旦患者確診為ARF，應盡早行血液凈化治療，可行每日透析，也可采用連續(xù)性血液濾過治療。各種血液凈化方式均可獲得顯著療效。

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