姜 賀,許 樂(lè)

病人安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的生命線(xiàn)。近年來(lái),許多學(xué)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛致力于病人安全問(wèn)題的研究。英國(guó)曼徹斯特大學(xué)Reason教授以乳酪為模型形象地指出:人的不安全行為背后往往存在著誘發(fā)錯(cuò)誤產(chǎn)生的條件或環(huán)境,而這些條件或環(huán)境是由組織系統(tǒng)自身缺陷所導(dǎo)致的[1]。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)將Reason乳酪理論引入醫(yī)院安全管理領(lǐng)域,在其研究報(bào)告中提出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹“安全管理,預(yù)防為主”的理念,從提高組織系統(tǒng)的安全性和有效性著手才能更好地促進(jìn)病人安全[2]。屏障是指組織為防止、控制或緩沖意外事件發(fā)生而采取的防護(hù)措施[3]。我院在近幾年的護(hù)理管理中,以現(xiàn)代安全管理理念為指導(dǎo),逐步建立并完善了一系列的護(hù)理安全屏障設(shè)置,形成了對(duì)病人安全管理的前饋控制,對(duì)醫(yī)院護(hù)理安全管理水平的提升起到了重要作用。現(xiàn)介紹如下。

1 護(hù)理安全屏障的建立

1.1 構(gòu)建護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò) 建立以護(hù)理部為中心,各科室護(hù)理單元為網(wǎng)點(diǎn),形成全院護(hù)士人人參與的安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),實(shí)行科室安全小組—科護(hù)士長(zhǎng)、片區(qū)督導(dǎo)—護(hù)理安全委員會(huì)三級(jí)控制。其中科室安全小組負(fù)責(zé)傳達(dá)醫(yī)院安全信息以及對(duì)科室護(hù)理缺陷、安全隱患的預(yù)防、排查和記錄,安全員由科室人員推薦產(chǎn)生,護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng),對(duì)科室安全問(wèn)題負(fù)責(zé),每月組織安全討論會(huì)向全體護(hù)士反饋科室安全情況,提出安全改進(jìn)措施;科護(hù)士長(zhǎng)及片區(qū)督導(dǎo)主管所轄科室日常工作的安全巡查、評(píng)價(jià)及安全記錄考核,并負(fù)責(zé)跟蹤督查各科室安全改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施效果;護(hù)理安全委員會(huì)由護(hù)理部主任及7名護(hù)士長(zhǎng)組成,主要負(fù)責(zé)季度安全質(zhì)量檢查及安全信息的收集、分析、匯總,護(hù)理部主任每月組織護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)安全會(huì)議及病例討論會(huì),分享管理經(jīng)驗(yàn),對(duì)不良事件進(jìn)行根源分析,提出持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目及相關(guān)意見(jiàn)。護(hù)理安全三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)注重對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的管理,實(shí)施安全反饋機(jī)制,以PDCA管理辦法不斷優(yōu)化護(hù)理流程、完善安全制度,形成了對(duì)安全問(wèn)題由下至上的控制,有效減少了不良事件的發(fā)生和傷害。

1.2 健全護(hù)理安全管理制度 根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布的《2009年患者安全目標(biāo)》,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,制定了《病人護(hù)理安全目標(biāo)及策略》,包括正確識(shí)別病人、改善用藥安全等10個(gè)安全目標(biāo),并對(duì)各目標(biāo)的具體實(shí)施措施進(jìn)行了詳細(xì)介紹;制定了高危病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知制度等;重新修訂了專(zhuān)科護(hù)理安全防范制度、護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度、意外事件三級(jí)補(bǔ)救流程等;提倡不良事件報(bào)告的非懲罰性管理,對(duì)不良事件的報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充,要求涉及病人安全的各種意外事件均應(yīng)及時(shí)報(bào)告,實(shí)施網(wǎng)絡(luò)呈報(bào),優(yōu)化報(bào)告途徑。此外,2010年7月另行制定了18條護(hù)理安全規(guī)定作為以上安全制度的補(bǔ)充。不斷完善的護(hù)理安全管理制度體現(xiàn)了醫(yī)院以病人安全為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)的管理理念,為最大限度地減少不良事件的發(fā)生提供了制度保障。

1.3 完善護(hù)理安全檢查機(jī)制 巡視檢查是管理者發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的主要措施之一,近幾年醫(yī)院逐漸完善三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),做到每周科室自查,每月重點(diǎn)抽查,每季度全面檢查。護(hù)理安全委員會(huì)每季度對(duì)全院各科室的安全工作進(jìn)行1次全面檢查;1名護(hù)理部副主任及2名督導(dǎo)負(fù)責(zé)日常工作安全巡查;各科室護(hù)士長(zhǎng)輪流負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的日查房及夜查房工作;科室安全員在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)科室護(hù)理安全問(wèn)題進(jìn)行全面控制。此外,借鑒兄弟醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)建立院內(nèi)科室間安全互查制度,旨在最大限度發(fā)現(xiàn)科室的安全隱患問(wèn)題,不納入醫(yī)院安全質(zhì)量考核。

1.4 匯編護(hù)理安全教育材料 為明確相關(guān)制度職責(zé)、規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作、提高應(yīng)急處理能力,護(hù)理部編寫(xiě)了在職培訓(xùn)叢書(shū)和《護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》,全院護(hù)理人員人手1套。其中在職培訓(xùn)叢書(shū)中的《護(hù)理管理實(shí)踐指南》介紹了護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范等四部分內(nèi)容;《護(hù)理操作實(shí)踐指南》納入了基礎(chǔ)護(hù)理、急救護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理等領(lǐng)域的68項(xiàng)技術(shù)操作,通過(guò)操作流程圖、考核標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問(wèn)答題對(duì)每個(gè)操作予以詳細(xì)講解;《專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)實(shí)踐指南》收集了內(nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、五官科、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室等科室的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī),講述了各種疾病特點(diǎn)、護(hù)理措施、健康教育等內(nèi)容?！蹲o(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》涵蓋了院內(nèi)15項(xiàng)核心制度、31項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案以及職業(yè)防護(hù)等重要知識(shí)內(nèi)容,并以小冊(cè)子的形式印刷,便于攜帶,隨取隨用,要求每位護(hù)理人員用心學(xué)習(xí),認(rèn)真執(zhí)行。

1.5 強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)教育 良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)是實(shí)現(xiàn)安全護(hù)理的基礎(chǔ),醫(yī)院定期開(kāi)辦安全知識(shí)培訓(xùn)班、責(zé)任護(hù)士能力提高班,開(kāi)展自然災(zāi)害演習(xí)等,鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參加各種學(xué)習(xí)活動(dòng),為提高護(hù)士的安全控制能力創(chuàng)造良好的條件。根據(jù)護(hù)理人員的職稱(chēng)、崗位實(shí)施針對(duì)性培訓(xùn):對(duì)新入院護(hù)士加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)及基本操作技能培訓(xùn),注重對(duì)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的傳授以及安全習(xí)慣的培養(yǎng);對(duì)青年護(hù)士加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育,選送骨干人員參加學(xué)術(shù)講座、專(zhuān)科進(jìn)修班等,拓展其知識(shí)范圍,提高其技能水平;對(duì)高年資護(hù)理人員注重培養(yǎng)其專(zhuān)科核心能力及科研教育能力,充分發(fā)揮其自身優(yōu)勢(shì),對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行傳幫帶。此外,護(hù)理部編寫(xiě)了《護(hù)理教研實(shí)踐指南》,系統(tǒng)地介紹了對(duì)臨床不同階段護(hù)理人員的培訓(xùn)管理以及對(duì)不同層次護(hù)生的教學(xué)要求等內(nèi)容,為臨床科室實(shí)施針對(duì)性的培訓(xùn)教育提供了指導(dǎo)。

1.6 加強(qiáng)病人安全設(shè)施配備 使用腕帶標(biāo)志、手術(shù)病人標(biāo)志、新生兒標(biāo)志增加病人識(shí)別方法;推廣應(yīng)用各種顏色的引流管標(biāo)志、膀胱沖洗牌等護(hù)理操作標(biāo)志;在治療室內(nèi)、治療車(chē)上粘貼三查七對(duì)、無(wú)菌原則等提示語(yǔ);對(duì)氯化鉀注射液、腎上腺素等高危藥物做特殊警示,要求單獨(dú)存放、嚴(yán)格管理,并利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)限制高危藥物的使用劑量;為高危病人實(shí)施安全評(píng)估后,及時(shí)掛出防壓瘡、防墜床、防跌倒等標(biāo)志,防止意外發(fā)生;在衛(wèi)生間、洗滌間做出防滑、防燙傷等溫馨提示。各種安全標(biāo)志的應(yīng)用提高了護(hù)理人員的工作警惕性,病人防護(hù)用具的配備和使用有效減少了不良事件的發(fā)生,安全設(shè)施的應(yīng)用提高了護(hù)理質(zhì)量。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 提高了病人安全水平 隨著護(hù)理安全屏障的不斷完善,醫(yī)院護(hù)理不良事件發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢(shì),由2007年的0.059%遞減至2009年的0.039%;壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制的建立對(duì)院內(nèi)壓瘡的預(yù)防起到了重要作用,實(shí)施前(2009年下半年)發(fā)生院內(nèi)壓瘡17例,實(shí)施后(2010年上半年)發(fā)生院內(nèi)壓瘡7例;院內(nèi)調(diào)查病人安全滿(mǎn)意度呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),護(hù)理安全屏障實(shí)施效果得到了病人的肯定。

2.2 增強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全的認(rèn)知 隨著安全檢查制度的完善、培訓(xùn)的強(qiáng)化以及各種安全設(shè)施的投入,各護(hù)理單元的工作較以往更加有序,護(hù)理人員的病人安全意識(shí)明顯提高,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和判斷能力大大增強(qiáng)[4]。2007年與2009年相比,注射輸液核對(duì)缺陷由7例降至0例;口服藥發(fā)放錯(cuò)誤由7例降至2例。隨著不良事件報(bào)告內(nèi)容的擴(kuò)展,拔管、跌倒、墜床等意外事件亦被納入報(bào)告范疇,在臨床護(hù)理人員的積極參與下,收集到的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。

2.3 形成了積極的安全文化氛圍 安全文化是近幾年被引入醫(yī)院安全管理的一種新理念,可以理解為:將希波克拉底的格言“無(wú)損于病人為先”整合到每個(gè)組織單元、注入每項(xiàng)操作規(guī)范之中,將安全提升至最優(yōu)先地位的一種行為[5]。要求管理者在視安全為第一的前提下,能夠公開(kāi)、公正地處理各種缺陷和問(wèn)題,采取多系統(tǒng)改進(jìn)、少個(gè)人懲罰的管理方式,營(yíng)造一個(gè)學(xué)習(xí)型的文化氛圍[6]。

3 小結(jié)

護(hù)理安全屏障的設(shè)置以“安全管理,預(yù)防為主”理念為指導(dǎo),注重對(duì)組織系統(tǒng)的改進(jìn)與完善,即通過(guò)多途徑、多形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全文化的構(gòu)建。其中三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)廣泛收集各種安全信息,實(shí)現(xiàn)了對(duì)安全問(wèn)題的全面控制;安全檢查機(jī)制則可對(duì)提出的安全改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤督導(dǎo);安全制度的完善、各種培訓(xùn)教育的開(kāi)展以及防護(hù)設(shè)施的配備對(duì)規(guī)范護(hù)理人員的行為具有重要意義。隨著不良事件報(bào)告制度的完善,也為護(hù)理人員積極參與醫(yī)院安全管理奠定了基礎(chǔ)。

護(hù)理安全屏障的建立與完善對(duì)改善醫(yī)院安全管理水平起到了極大的推動(dòng)作用,強(qiáng)化了護(hù)理人員的安全意識(shí),規(guī)范了護(hù)理人員的安全行為,提高了病人安全水平。然而護(hù)理工作的繁瑣性及復(fù)雜性決定了安全屏障仍然有其薄弱區(qū)域,要求管理者在以后的工作中對(duì)各種安全問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)分析,實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全屏障的不斷改進(jìn)與完善。

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