鄢 焱

(河南工業(yè)大學(xué) 法學(xué)院，河南 鄭州 450001)

論我國醫(yī)療損害案件的舉證責(zé)任分配*
——兼論《侵權(quán)責(zé)任法》的新規(guī)定

鄢 焱

(河南工業(yè)大學(xué) 法學(xué)院，河南 鄭州 450001)

《侵權(quán)責(zé)任法》的施行，改變了我國醫(yī)療損害案件的舉證責(zé)任分配格局，將過去按照《證據(jù)規(guī)定》實(shí)行的舉證責(zé)任倒置改變?yōu)橐曰颊哓?fù)擔(dān)全部要件事實(shí)的舉證責(zé)任為主，以附條件的對(duì)過錯(cuò)要件實(shí)行舉證責(zé)任倒置為輔的新舉證責(zé)任分配格局，此種變化意在平衡醫(yī)患雙方的舉證負(fù)擔(dān)，但問題依舊存在:未充分考慮對(duì)患者實(shí)行必要的舉證責(zé)任減輕或者緩和;過錯(cuò)推定的情形不夠完善;法律與司法解釋的矛盾與沖突;醫(yī)療損害鑒定未作明確規(guī)定，因此改革勢(shì)在必行。

醫(yī)療損害;舉證責(zé)任分配;侵權(quán)責(zé)任法

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)達(dá)，以及國家醫(yī)療社會(huì)保障制度的健全和完善，越來越多的人在生病后選擇到醫(yī)院就醫(yī)問診，由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也在以幾何級(jí)的速度不斷遞增，在此基礎(chǔ)上由于糾紛得不到妥善解決而訴諸法院的案件數(shù)量也越發(fā)龐大。2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)對(duì)醫(yī)療損害案件作出了比較詳細(xì)的、有別于既有規(guī)定的規(guī)定，而反映在舉證責(zé)任的分配上尤為明顯，實(shí)有必要加以深入研究和探討。

一、關(guān)于醫(yī)療損害的內(nèi)涵界定

“概念乃是解決法律問題所必需和必不可少的工具。沒有限定嚴(yán)格的專門概念，我們便不能清楚地和理性地思考法律問題”。［1］與醫(yī)療有關(guān)的糾紛種類繁多，內(nèi)容龐雜，而本文的著眼點(diǎn)限定在醫(yī)療損害，所以非常有必要對(duì)醫(yī)療損害的內(nèi)涵加以明晰以框定探討的范圍。在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，有學(xué)者認(rèn)為，“醫(yī)療侵權(quán)行為是指在醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)療行為侵害就診者的人身權(quán)利，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的違法行為”。［2］在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后，新法使用了“醫(yī)療損害”替代了“醫(yī)療侵權(quán)”這一術(shù)語，楊立新教授認(rèn)為，“醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中因過失，或者在法律規(guī)定的情況下無論有無過失，造成患者人身損害或者其他損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任”。［3］其中“醫(yī)療損害責(zé)任”是“醫(yī)療損害行為的法律后果”，而該“醫(yī)療損害行為”是“醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)生的侵權(quán)損害行為”。［3］

二、《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前我國醫(yī)療損害案件的舉證責(zé)任分配

在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布施行前，將醫(yī)療損害案件的舉證責(zé)任分配單獨(dú)加以規(guī)定的當(dāng)屬2001年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》)。

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的舉證責(zé)任

根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第四條第(八)項(xiàng)，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。這屬于典型的舉證責(zé)任倒置。一旦最終有無過錯(cuò)或者因果關(guān)系的事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)將因此而承擔(dān)不利的風(fēng)險(xiǎn)。

(二)患者承擔(dān)的舉證責(zé)任

對(duì)于患者而言，雖然《證據(jù)規(guī)定》沒有明確其應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任的內(nèi)容，但并不意味著他就不需要承擔(dān)舉證責(zé)任。對(duì)于《證據(jù)規(guī)定》沒有涉及到的要件事實(shí)，就需要患者承擔(dān)舉證責(zé)任加以證明，也即證明自己受有損害，且其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受了治療，該醫(yī)療行為具有違法性。

三、對(duì)《證據(jù)規(guī)定》條文的評(píng)析

《證據(jù)規(guī)定》的出臺(tái)不啻于引爆了一個(gè)火藥桶，對(duì)醫(yī)療損害案件產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。大量的理論和實(shí)務(wù)工作者紛紛撰文分析該制度在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的影響，支持者有之，反對(duì)者有之，觀望者也有之。

支持者普遍認(rèn)為實(shí)行舉證責(zé)任倒置有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，有利于更好地維護(hù)患者的合法權(quán)益，有利于平衡醫(yī)患雙方的舉證負(fù)擔(dān)。有法學(xué)學(xué)者就明確提出，“醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任倒置無非是提出了—種合理的和可能的舉證規(guī)則，也更有益于醫(yī)療糾紛的公平解決”［4］。而醫(yī)學(xué)界有人士則認(rèn)為，“這將有利于及時(shí)、妥善地處理醫(yī)療事故，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，進(jìn)而使醫(yī)患關(guān)系步入了有法可依、有法必依、依法辦事的法制化軌道”［5］。

反對(duì)者認(rèn)為實(shí)行舉證責(zé)任倒置加劇了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，鼓勵(lì)了部分患者濫用訴權(quán)，加重了醫(yī)方的舉證責(zé)任。劉鑫教授等就明確批評(píng)《證據(jù)規(guī)定》“在權(quán)衡醫(yī)患雙方利益的時(shí)候，過分注重保護(hù)患方的利益，而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益保護(hù)偏弱，典型的表現(xiàn)是‘一刀切’式的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定”［6］。有學(xué)者認(rèn)為，舉證責(zé)任倒置的適用“影響了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)學(xué)新知探索的積極性”［7］。還有學(xué)者進(jìn)一步指出，“該規(guī)定既有悖于侵權(quán)行為制度的基本理論，也不符合世界各國的通行做法，還因?yàn)閷⑦^重的證明負(fù)擔(dān)加諸于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而導(dǎo)致過度檢查、開大處方甚至萎縮醫(yī)療等最終也侵害了患者權(quán)益的不良現(xiàn)象。因此，有必要另尋他途”［8］。

楊立新教授一度是中間路線的倡導(dǎo)者，他認(rèn)為對(duì)于最高人民法院的這種規(guī)定，“究竟是利多還是弊多，需要認(rèn)真權(quán)衡。先不要著急下結(jié)論，實(shí)踐一段以后，看看再說”［9］。但隨著研究的深入，他也認(rèn)為“各國或地區(qū)的侵權(quán)法確實(shí)沒有規(guī)定直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)和因果關(guān)系規(guī)則的先例?？梢?，我國司法解釋規(guī)定對(duì)醫(yī)療侵權(quán)糾紛一律實(shí)行過錯(cuò)推定原則并實(shí)行因果關(guān)系推定，確實(shí)欠妥，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行改革”［10］。

筆者認(rèn)為，從表面上看，雙方各對(duì)兩個(gè)要件事實(shí)承擔(dān)證明責(zé)任，從形式上來說是公平的。但是從實(shí)質(zhì)的角度講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有舉證責(zé)任的兩個(gè)要件事實(shí)卻是最不易證明的要件事實(shí)。過錯(cuò)本身屬于內(nèi)部事實(shí)，是人的主觀心理狀態(tài)，無法通過證據(jù)直接證明，只能通過其他相關(guān)事實(shí)加以推定。而因果關(guān)系涉及概率問題，也難以通過證據(jù)直接證明。

在《證據(jù)規(guī)定》頒行前，由于對(duì)醫(yī)療損害糾紛沒有單獨(dú)規(guī)定其舉證責(zé)任分配，所以仍舊按照民事訴訟法的一般舉證責(zé)任分配原則實(shí)行“誰主張，誰舉證”，但是醫(yī)療損害行為是一種不同于一般侵權(quán)行為的特殊侵權(quán)類型，由于其具有的種種不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)化以及信息的不對(duì)稱，在損害發(fā)生后患者往往難以證明自己所受到的損害是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為所致，也很難證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有過錯(cuò)，客觀上導(dǎo)致醫(yī)患雙方舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重不對(duì)等，所以才有了《證據(jù)規(guī)定》的新規(guī)定出臺(tái)，但是，一如前述學(xué)者的研究結(jié)論，該規(guī)定矯枉過正，從一個(gè)極端走向了另一個(gè)極端，而且確實(shí)有可能產(chǎn)生諸如患者濫用訴權(quán)、打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療探索積極性的消極后果。

四、《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害案件舉證責(zé)任分配的改變

(一)《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害案件舉證責(zé)任分配的新規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章專門規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，但明確涉及到舉證責(zé)任的主要在于第五十八條有關(guān)過錯(cuò)推定的規(guī)定，即當(dāng)患者有損害，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病例資料;偽造、篡改或者銷毀病例資料等情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

《侵權(quán)責(zé)任法》的這一規(guī)定其實(shí)追根溯源也不算新，《證據(jù)規(guī)定》第七十五條規(guī)定:“有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立”。這實(shí)際上已經(jīng)明確了在對(duì)方拒不提供關(guān)鍵證據(jù)的情況下適用推定制度?！肚謾?quán)責(zé)任法》的規(guī)定在此基礎(chǔ)上又作了進(jìn)一步地?cái)U(kuò)展，使可適用推定的情形不再局限于對(duì)方拒絕提供所持有的證據(jù)。

根據(jù)全國人大法工委民法室的條文解讀，“對(duì)診療活動(dòng)引起的糾紛，應(yīng)當(dāng)適用一般過錯(cuò)責(zé)任……原則上應(yīng)當(dāng)由原告承擔(dān)過錯(cuò)的舉證責(zé)任。只有在特殊情況……才適用過錯(cuò)推定責(zé)任原則，發(fā)生舉證責(zé)任倒置”［11］。

總而言之，對(duì)醫(yī)療損害案件，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定相對(duì)于《證據(jù)規(guī)定》來了個(gè)一百八十度的大轉(zhuǎn)彎，拋棄了舉證責(zé)任倒置的原則性規(guī)定，而重構(gòu)為以患者負(fù)擔(dān)全部要件事實(shí)的舉證責(zé)任為主，以附條件的對(duì)過錯(cuò)要件實(shí)行舉證責(zé)任倒置為輔的新舉證責(zé)任分配格局。

(二)對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的評(píng)價(jià)

對(duì)于《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)醫(yī)療損害案件舉證責(zé)任分配的新規(guī)定，各界反應(yīng)不一，意見觀點(diǎn)也不盡一致。

劉鑫教授等認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定削弱了舉證責(zé)任倒置制度，“采取了附條件的過錯(cuò)推定原則，與最高人民法院2001年《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款第八項(xiàng)的規(guī)定相比，更為客觀、公正而科學(xué)，也與國外立法、司法相一致”。

楊立新教授則在比較德、日、美等國有關(guān)醫(yī)療損害舉證責(zé)任制度的基礎(chǔ)上，明確指出，“在《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任中，完全沒有規(guī)定舉證責(zé)任緩和規(guī)則，……這對(duì)受害患者一方是不公平的……一旦受害患者因醫(yī)療資訊的缺失而無法完全證明過錯(cuò)要件或因果關(guān)系要件，就不能得到損害賠償救濟(jì)，必然會(huì)造成受害患者一方的損害，其后果是十分清楚的”［12］。

筆者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定擯棄了《證據(jù)規(guī)定》搞一刀切的做法，致力于更合理地平衡醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任分配，其出發(fā)點(diǎn)無疑是值得肯定的。但是，基于醫(yī)療損害案件的特殊性，改革與完善的空間依舊存在。

第一，未充分考慮對(duì)患者實(shí)行必要的舉證責(zé)任減輕或者緩和。

在這一點(diǎn)上，筆者非常贊同楊立新教授的觀點(diǎn)?！肚謾?quán)責(zé)任法》拋棄了《證據(jù)規(guī)定》確立的對(duì)過錯(cuò)及因果關(guān)系要件直接由被告舉證的倒置做法，轉(zhuǎn)而適用一般的舉證責(zé)任分配原則，這與德、日、美等國的基本做法是相契合的。但是，這樣規(guī)定并未實(shí)現(xiàn)與國際通行做法的真正對(duì)接，忽視了德、日、美等國在制度層面或者實(shí)務(wù)層面所確立的舉證責(zé)任緩和或減輕的配套做法?？紤]到患者相對(duì)于醫(yī)方而言，通常處于信息和知識(shí)不對(duì)稱的弱勢(shì)地位，因此《侵權(quán)責(zé)任法》的原則性規(guī)定確有加重患方舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)之虞。

在楊立新教授主持制定的《侵權(quán)責(zé)任法司法解釋草案建議稿》中，已經(jīng)提出要對(duì)因果關(guān)系的證明引入舉證責(zé)任緩和規(guī)則，同時(shí)對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的過錯(cuò)推定明定不允許反證推翻，彰顯了學(xué)者對(duì)彌補(bǔ)《侵權(quán)責(zé)任法》缺憾所做的不懈努力。唯對(duì)于建議稿所言不允許推翻過錯(cuò)推定，似乎與推定的性質(zhì)相悖，因?yàn)橥贫ū旧砭褪窃试S對(duì)方提出反證推翻的，如果不允許推翻則與法律擬制無異，這必將與《證據(jù)規(guī)定》第9條的內(nèi)容產(chǎn)生沖突，因?yàn)楹笳呙鞔_規(guī)定:根據(jù)法律規(guī)定或者已知事實(shí)和日常生活經(jīng)驗(yàn)法則，能推定出的另一事實(shí)，當(dāng)事人無需舉證證明，但當(dāng)事人有相反證據(jù)足以推翻的除外。

第二，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情形存在遺漏。

《侵權(quán)責(zé)任法》羅列了可能出現(xiàn)的五種醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正當(dāng)處置診療材料的情形，并明確規(guī)定此種情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，但該規(guī)定未能涵蓋可能的全部情形。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療檔案而沒有建立檔案或者建立不完善，就不屬于上述五類的任何一類，但與隱匿、拒不提供或者銷毀殊途同歸。因?yàn)楦揪蜎]有建立檔案，或者檔案中缺失關(guān)鍵的內(nèi)容，同樣難以證明診斷治療是否存在過錯(cuò)，而在這種情況下顯然不能夠讓患者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不作為而買單。楊立新教授曾指出，“醫(yī)學(xué)文書應(yīng)記載而未記載或者記載缺漏足以顯示有重大醫(yī)療瑕疵情事的”，可推定醫(yī)療過失，但在其主持?jǐn)M定的《侵權(quán)責(zé)任法專家建議稿》第132條及《侵權(quán)責(zé)任法司法解釋草案建議稿》中卻未提及該觀點(diǎn)，因此，在最高人民法院最終頒布的有關(guān)《侵權(quán)責(zé)任法》的司法解釋中，應(yīng)當(dāng)加上該條款，并沿襲《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定表述為:依照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病例資料中應(yīng)當(dāng)記載的內(nèi)容，沒有記載或者記載有缺漏并足以顯示有重大醫(yī)療瑕疵的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

第三，《侵權(quán)責(zé)任法》與《證據(jù)規(guī)定》的矛盾與沖突應(yīng)予協(xié)調(diào)。

《侵權(quán)責(zé)任法》是實(shí)體法，《證據(jù)規(guī)定》則屬于程序法的范疇，前者是法律，后者是司法解釋。從效力層面講，法律要優(yōu)于司法解釋。但是，《證據(jù)規(guī)定》并未失效，對(duì)于《侵權(quán)責(zé)任法》沒有明確規(guī)定而《證據(jù)規(guī)定》做出規(guī)定的，仍應(yīng)當(dāng)適用《證據(jù)規(guī)定》。但是，為了保證法律與司法解釋之間的協(xié)調(diào)性，有必要對(duì)《證據(jù)規(guī)定》做必要的修訂，以保證其更好地發(fā)揮對(duì)司法實(shí)踐的指導(dǎo)作用。

第四，對(duì)有關(guān)醫(yī)療損害的鑒定問題未加以明確規(guī)定。

由于醫(yī)療損害案件牽涉到諸多技術(shù)性問題，往往超出一般人的知識(shí)結(jié)構(gòu)，對(duì)于患者而言要主張自己的權(quán)利，在《侵權(quán)責(zé)任法》的新模式下，原則上必須完整地證明侵權(quán)行為的四個(gè)構(gòu)成要件，方能滿足舉證責(zé)任的要求。但是，對(duì)于過錯(cuò)和因果關(guān)系問題，多數(shù)情況下就需要借助鑒定才能夠達(dá)到證明的需要。

“《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)療損害的鑒定，到底是由醫(yī)學(xué)會(huì)來做還是由社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)來做，按照何種標(biāo)準(zhǔn)來做，并沒有明確的規(guī)定。楊立新教授認(rèn)為，新法實(shí)施后，短期內(nèi)仍會(huì)繼續(xù)保持醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的‘混亂’”。

根據(jù)2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)第三章“醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定”的規(guī)定，醫(yī)療事故的鑒定應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行。由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定，因官方色彩過濃，在患者中缺乏公信力;而患者委托的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定結(jié)論，醫(yī)方又往往質(zhì)疑其準(zhǔn)確性?，F(xiàn)在新的舉證責(zé)任分配原則已經(jīng)確立，對(duì)于患者而言需要付出更多的努力來證明醫(yī)方的侵權(quán)責(zé)任，那么鑒定制度的改革勢(shì)在必行，需要探尋出一條合理的、平衡的中間路線，使醫(yī)患雙方都能夠接受，從而有效地保障患方完成自己的舉證。筆者傾向于由中立的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，鑒定專家?guī)鞈?yīng)有廣泛的來源，包括具有高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)工作者，具有高級(jí)職稱且具有較豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、在高?；蛘呖蒲袡C(jī)構(gòu)中直接從事醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的人員，具有較豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)等。鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由衛(wèi)生部主持制定并廣泛征求意見，可選擇有代表性的地區(qū)進(jìn)行小范圍實(shí)踐后在全國施行。

五、結(jié)論

醫(yī)患關(guān)系在當(dāng)前的社會(huì)生活中占據(jù)了一席重要之地，如何更好地處理醫(yī)療糾紛特別是侵權(quán)糾紛，對(duì)于維護(hù)社會(huì)關(guān)系的穩(wěn)定，加快構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重大意義?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任分配作出了較大的調(diào)整，克服了《證據(jù)規(guī)定》一刀切的弊端，但是仍有未臻完善之處，我們應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間保持一種相對(duì)的平衡的，才能確保在舉證責(zé)任分配的問題上真正實(shí)現(xiàn)公平正義的要求。

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