李靖凱

食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內(nèi)臟器通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病，據(jù)報道國外的發(fā)病率為4.5% ～15%，國內(nèi)的發(fā)病率為3.3%，好發(fā)年齡為40～70歲，女性多于男性［1］，食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。臨床癥見胸骨后不適或疼痛、上腹飽脹、噯氣、泛酸、嘔吐，常易并發(fā)出血、食管狹窄、嵌頓等嚴重并發(fā)癥，嚴重危害患者的身心健康。內(nèi)科保守治療主要是促進食管排空、緩和或減少胃酸的分泌，對食管旁疝、混合疝、有嚴重并發(fā)癥和經(jīng)保守治療無效的患者應(yīng)及時手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)包括全胃底折術(shù)、部分胃底折術(shù)、賁門固定術(shù)等以對抗反流［2］;疝修補術(shù)通過修補薄弱、松弛的食管裂孔，延長膈下食管段建立抗返流機制，以其并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點已于臨床逐漸推廣。我科自2005年3月～2010年7月采用腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝患者共37例，現(xiàn)報道如下。

對象和方法

1.對象:2005年3月～2010年7月于我科采用腹腔鏡疝修補術(shù)治療的食管裂孔疝患者共37例，臨床可見不同程度的燒心、噯氣、泛酸、胸骨后疼痛、惡心嘔吐等癥狀，均經(jīng)X線、鋇餐和內(nèi)鏡檢查確診為食管裂孔疝。其中男15例，女22例;年齡19～76歲，平均43.6 歲;按 Barrett法［3］分型:I型(食道裂孔滑動疝)11例，Ⅱ型(食管裂孔旁疝)19例，Ⅲ型(混合性裂孔疝)7例;合并高血壓5例，冠心病2例，糖尿病2例，慢性支氣管炎1例，慢性胃炎5例。所有患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療6個月以上而無效，均無凝血障礙和上腹部手術(shù)史。

2.方法:術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)、肝腎功、心電圖等以評估患者病情。術(shù)前常規(guī)消毒，留置胃管、導尿。氣管插管全麻后，頭高腳底截石位。建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，于臍上方穿刺Trocar，置入腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下與劍突下戳孔為術(shù)者的主操作孔，左腋前線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下戳孔為助手的輔助操作孔。用超聲刀剪開肝左三角韌帶，助手用露勾牽開肝左葉，超聲刀分離胃小彎側(cè)的肝胃韌帶及食管右側(cè)腹膜，用無損傷抓鉗將疝入的胃、網(wǎng)膜和小腸等復位。判定賁門的位置明確裂孔疝的類型，測量裂孔缺損，于食管下方用不吸收線間斷縫合兩側(cè)膈肌腳，如果膈肌腳開口較大，采用補片在食道后方將裂孔缺口覆蓋加固，保持食管與其最上一針應(yīng)有1 cm左右的空隙。用無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè)，于食管下端用不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2 cm的胃底360°折疊包裹術(shù)(Nissen術(shù))或270°部分包裹折疊術(shù)(Toupet術(shù))。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面出血等情況來決定是否放置引流管(一般不需放置引流管)，去除套管，關(guān)閉切口［4-5］。術(shù)后根據(jù)病情采用抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)紊亂等對癥治療。

結(jié) 果

37例患者均順利完成手術(shù)，縫合縮小食管裂孔的同時，行Nissen術(shù)31例，Toupet術(shù)6例，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無死亡病例。手術(shù)時間90～180min，平均143min，出血量約 30 ～60ml，平均 48.3ml，住院時間4～13d，平均7.3d。術(shù)后胃潴留2例(Nissen術(shù)1例，Toupet術(shù)1例)，吞咽困難1例(Nissen術(shù))，并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%，于術(shù)后1個月內(nèi)緩解，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個月，平均4.7個月，未見疝復發(fā)。

討 論

食管裂孔疝(hiatus hernia)是消化道常見疾病，好發(fā)于40～70歲的中老年人，且隨年齡的增長發(fā)病率也增高。近年來隨著人們生活方式和生活環(huán)境的改變其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。其病因主要是食道裂孔增大、食道裂孔周圍膈肌軟弱、胃食管裂孔向膈上突起所致?；静±砀淖兪鞘彻芎蠓降淖笥译跫±w維薄弱，膈食管韌帶松弛，腹段食管、賁門、胃底、小腸隨腹壓增高而進入縱膈，常伴有胃食管反流。臨床可表現(xiàn)為胸骨后疼痛、燒心、腹脹、噯氣、反酸、惡心嘔吐，常易并發(fā)出血、嵌頓、食管狹窄以及局部壓迫癥狀等嚴重并發(fā)癥。食管裂孔疝的X射線直接征象:①膈上疝囊征:X射線表現(xiàn)為大小不一的圓形或漏斗形囊狀擴大，雙側(cè)囊壁上常有對稱性切跡或凹陷;②食管胃環(huán)征:當胃食管前庭段上升時，X射線表現(xiàn)為上皮交界環(huán)位于膈上，管腔舒張時表現(xiàn)為管腔邊緣的膈上切跡;③食管下括約肌環(huán)升高和收縮;④疝囊內(nèi)有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影。內(nèi)鏡檢查可見:①食管下段齒狀線升高;②食管腔內(nèi)有潴留液。③賁門口擴大和(或)松弛;④His角變鈍;⑤胃底變線;⑥膈食管裂孔寬大而松弛。食管裂孔疝診斷主要是根據(jù)典型的臨床癥狀，結(jié)合X線、內(nèi)鏡檢查［6］。

食管裂孔疝的手術(shù)治療主要是通過增加腹內(nèi)食管長度和胃底折疊，升高食管下端括約肌壓力，以防止胃食管反流。腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊抗反流術(shù)在國外已成為除腹腔鏡膽囊切除術(shù)以外較常用的腹腔鏡手術(shù)?，F(xiàn)在臨床常用的主要為Nissen、Toupet、Belsey和 Hill術(shù)式。Nissen 術(shù)式包繞食管過多，可引起食管下段吞咽困難，本組Nissen術(shù)后1例出現(xiàn)吞咽困難，2例出現(xiàn)胃潴留，后逐漸消失。本研究中采用腹腔鏡輔助疝修補術(shù)治療食管裂孔疝，術(shù)中用腹腔鏡器械分離食管、胃部，以及牽扯肝臟和脾臟的力度，預防臟器損傷和出血，防止損傷迷走神經(jīng)。結(jié)果本組患者37例，均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無死亡病例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，說明腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、安全性高、療效確切。

1 張克俊.65例食管裂孔疝治療分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(22):41-42.

2 田文.腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):578-580.

3 李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:377-378.

4 許峰峰，黃俐明，肖隆斌.腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝的42體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2010，4(1):129-132.

5 郭獻廷，許俊峰，王育生.腹腔鏡治療食管裂孔疝的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(1):68-70.

6 楊能俊.食管裂孔疝的診斷及外科治療［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2010，10(2):128-129.